De curatieve behandeling van rectumkanker bestaat meestal uit een operatie, soms voorafgegaan door bestraling en/of chemotherapie. In dit artikel een overzicht van de perioperatieve verpleegkundige zorg. (Maak ook de toets en verdien een accreditatiepunt.)
Dit artikel is verschenen in Nursing-magazine januari 2018
In deze Nursing Challenge over rectumkanker leer je:
1 welke symptomen passen bij het rectumcarcinoom
2 wat de vier stadia zijn van het rectumcarcinoom
3 welke pre- en postoperatieve bijdrage een verpleegkundige kan leveren
4 wat de behandeling is voor de meest voorkomende symptomen
5 wat mogelijke complicaties zijn bij de behandeling
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
tekst artikel Joop Rosier
toets Anna-Marie Mollink
Een patiënt met een rectumcarcinoom (oftewel: endeldarmkanker) is meestal een zestigplusser, vaak nog aan het werk. Hij of zij ontdekt tijdens de toiletgang wat bloed bij het afvegen. Vaak denkt de patiënt dat het komt door aambeien en ziet het een paar weken aan alvorens naar de huisarts te gaan. De huisarts denkt meestal ook eerst aan aambeien. Pas weer een paar weken later, als de klachten niet verdwijnen, verwijst hij de patiënt door voor verder onderzoek. Een rectumcarcinoom kan ook ontdekt worden nadat bloed in de ontlasting is gevonden in het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Andere mogelijke klachten zijn loze ontlastingsdrang, vaker kleine hoeveelheden ontlasting, of dunnere ontlasting.
Behandeling
Bij een rectumcarcinoom in stadium I, II en III wordt het rectum gedeeltelijk verwijderd. Het is een curatieve behandeling.2
Afhankelijk van het stadium is al dan niet een voorbehandeling nodig. Deze kan bestaan uit radiotherapie of, bij een verder gevorderd stadium, uit radiotherapie gecombineerd met chemotherapietabletten (chemoradiatietherapie). Tijdens de evaluatie van de chemoradiatietherapie wordt besloten of de patiënt wordt geopereerd of dat, bij erg goede respons, wordt afgewacht hoe de tumor zich ontwikkelt (‘wait and see’).
Bij stadium IV kan een uitgebreidere voorbehandeling nodig zijn, bestaande uit radiotherapie gevolgd door een aantal kuren chemotherapie. In de evaluatie van deze behandeling wordt bekeken of daarna een grotere operatie mogelijk is, waarin zo nodig ook omliggende weefsels of organen worden verwijderd. Deze behandeling is soms curatief, soms palliatief.1
Operatie: LAR of APR
Bij een tumor hoog in het rectum wordt een low anterior resectie (LAR) gedaan: verwijdering van een deel van het rectum met behoud van de anus. De chirurg kan een tijdelijk ileostoma aanleggen als hij verwacht dat de verbinding tussen de darmuiteinden (anastomose) extra hersteltijd nodig heeft. Deze stoma wordt meestal na zes weken tot drie maanden opgeheven. Soms blijkt het tijdens de operatie toch niet mogelijk om de resterende darm op de anus aan te sluiten; dan legt de chirurg een blijvend colostoma aan.2,3 Als de tumor laag in het rectum ligt en volledige resectie van de anus nodig is, doet de chirurg een abdominoperineale resectie van het rectum (APR). De patiënt krijgt dan een blijvend colostoma.2,3
Circa 90% van de LAR- en APR-operaties vindt laparoscopisch plaats.4
Dit geeft een kleinere wond, sneller herstel en minder kans op complicaties dan een open operatie. Een laparoscopische operatie is niet altijd mogelijk. Ook moet de chirurg tijdens gemiddeld 7% van de laparoscopische LAR- en APR-operaties toch de buik openen om de tumor goed te kunnen verwijderen.4
Tijdens een LAR en APR kunnen de zenuwen naar de blaas en geslachtsorganen beschadigd raken
Problemen na de operatie
Na de operatie houdt het rectum de ontlasting minder goed op dan voorheen. Ook functioneert soms de sfincter minder goed. Daarnaast kunnen tijdens een LAR en APR de zenuwen naar de blaas en geslachtsorganen beschadigd raken. Deze liggen tegen het vetweefsel om het rectum, dat tijdens de operatie wordt verwijderd. De problemen die dat veroorzaakt verdwijnen soms na enkele maanden, maar kunnen ook blijvend zijn. Het kan gaan om frequente en hevige aandrang (urge) van ontlasting, het gevoel dat er ontlasting achterblijft waardoor de aandrang aanhoudt, incontinentie van dunne ontlasting, minder controle over winderigheid, en natte winden (soiling). Een ander probleem is urine-incontinentie: meestal stressincontinentie, minder vaak urge-incontinentie of overloopincontinentie.
De behandeling heeft ook gevolgen voor de seksualiteit. Mogelijke problemen bij mannen: geen erectie kunnen krijgen, minder sterk of minder vaak, en minder of geen zaadlozing krijgen. Vrouwen kunnen het orgasme anders beleven of last hebben van een droge vagina. In de nazorg na ontslag is veel aandacht nodig voor de problemen en mogelijke oplossingen.
Preoperatieve zorg
Dag voor de operatie:
-
Sluit met je voorlichting aan op de kennis en verwachtingen die je patiënt heeft over de operatie. Vraag ook na wat hij weet over de mogelijke gevolgen van de operatie.
-
Betrek de partner of naaste zo nodig bij de instructie rond stomazorg of regel thuiszorg voor na ontslag.
-
Vertel dat er bloed wordt afgenomen voor bepaling van Hb, nier- en leverfuncties en CEA-gehalte, een tumormarker voor colorectale tumoren.
-
Als de patiënt voor een LAR komt en waarschijnlijk een tijdelijke ileostoma krijgt, is darmvoorbereiding nodig. Dit voorkomt dat er postoperatief ontlasting voorbij de stoma in het colon zit. Dat zou bij naadlekkage de problemen verergeren. Voor een APR is in principe geen volledige darmvoorbereiding nodig, maar hier speelt de voorkeur van de chirurg mee.
-
De patiënt mag eten en drinken tot een aantal uren voor de operatie. Het precieze protocol kan per ziekenhuis verschillen.
-
De patiënt begint met het antistollingsmiddel nadroparine (Fraxiparine®). En afhankelijk van het protocol op je afdeling meet je TED-kousen aan om tijdens en na de operatie de bloedsomloop in de benen stimuleren.
-
Verder meet je de vitale functies en je neemt de medicatielijst of medicatie-overdracht met de patiënt door.
-
De patiënt is vóór de opname bij de anesthesist geweest. Ga na welk beleid deze heeft voorgeschreven, bijvoorbeeld slaapmedicatie.
Stenose van de endeldarm door een tumor (de darm is zichtbaar gemaakt met bariumpap).
Er is met een ileostoma kans op ‘high output’ en daardoor dehydratie en overmatig elektrolytenverlies
Postoperatieve zorg
Postoperatief heeft de patiënt een infuus voor vochttoediening, een blaaskatheter, mogelijk een drain en vaak ook een epiduraal katheter.
Bij je verpleegkundige zorg let je op:
-
Misselijkheid Zo nodig geef je antiemetica volgens voorschrift.
-
Pijn Meestal krijgt de patiënt epidurale pijnbestrijding via een pomp of intraveneus met een PCA-pomp (patiënt gecontroleerde analgesie). Het verschilt per ziekenhuis, maar denk bijvoorbeeld aan esketamine/morfine in lage dosering, in combinatie met bupivacaïne of clonidine. De anesthesist bepaalt dit. De epidurale pijnbestrijding wordt zo snel mogelijk afgebouwd, zodat de patiënt gemakkelijker kan mobiliseren. Daarna krijgt de patiënt orale pijnstilling volgens het pijnprotocol van de afdeling.
-
Eten en drinken Meestal mag de patiënt als hij niet misselijk is meteen beginnen met eten en drinken. Dit stimuleert de darmperistaltiek.
-
Mobilisatie (goed voor darmperistaltiek, bloedcirculatie en longventilatie): op de avond na de operatie zitten op bedrand of stoel. De dag erna lopen onder begeleiding van de fysiotherapeut of verpleegkundige.
-
Blaaskatheter Deze is mede voor controle van de vochtbalans. Je verwijdert de katheter als de patiënt goed urineert en geen epidurale pijnbestrijding meer krijgt (met epidurale pijnbestrijding voelt de patiënt niet goed of hij moet plassen). Doordat tijdens de operatie zenuwen beschadigd kunnen zijn, plast de patiënt mogelijk niet goed uit. Bepaal daarom na de eerste keer urineren zonder katheter het blaasresidu met een bladderscan. Houd ook daarna de urineproductie bij. Als de bladderscan een aanzienlijk residu laat zien ten opzichte van wat de patiënt heeft geplast, geef je opnieuw een blaaskatheter. De blaas krijgt dan één tot twee weken rust voordat de katheter opnieuw wordt verwijderd. De patiënt gaat dan dus met een katheter naar huis.
-
Stoma De eerste dag postoperatief verzorg jij de stoma, daarna instrueer je de patiënt en eventueel de mantelzorger. De patiënt heeft van de stomaverpleegkundige een instructiefilm mee naar huis gekregen en stomamateriaal om mee te oefenen, dus daar kun je op aanhaken. Een stoma is een emotionele belasting. Mensen reageren er wisselend op. De een heeft zich erop ingesteld en wil er meteen mee aan de slag. Een ander vindt het vreselijk en staat er niet voor open om zelf de stoma te leren verzorgen. Dat is een belemmering voor de zelfstandigheid. Dan is thuiszorg nodig met als doel dat iemand het uiteindelijk wel zelf leert. Wees verder alert op beperkingen zoals slechtziendheid of reumatische klachten. Betrek zo nodig de stomaverpleegkundige bij de zorg. Meestal regelt ook de stomaverpleegkundige dat de patiënt het juiste stomamateriaal in huis krijgt.
-
Ileostoma en vocht. Heeft de patiënt na een LAR een tijdelijk ileostoma, let dan op de stomaproductie. Er is met een ileostoma kans op ‘high output’ en daardoor dehydratie en overmatig elektrolytenverlies. Daarom moet de patiënt erop letten dat hij voldoende drinkt en voldoende zout krijgt. Meet de stomaproductie en neem deze op in de vochtbalans. Instrueer de patiënt voor ontslag dat hij zelf op de productie moet letten. (In sommige ziekenhuizen neemt de stomaverpleegkundige dit al op in haar instructie.) Weinig en geconcentreerde urine is een signaal dat de stoma te veel produceert. De patiënt moet dan contact opnemen met de poli of huisarts.
-
Ileostoma en medicatie Als de patiënt weer zijn eigen medicijnen inneemt, let dan op of je deze niet in het stomazakje terugvindt. Dit kan gebeuren bij medicijnen met gereguleerde afgifte.
-
Antistolling De patiënt krijgt tot vier weken na de operatie nadroparine. Leer de patiënt en/of mantelzorger hoe zij dit thuis subcutaan kunnen injecteren, of draag het zo nodig over aan de thuiszorg.
-
Wondzorg buik Na een laparoscopische LAR heeft de patiënt twee kleine wondjes op de buik en een wat grotere operatiesnede waardoor het stukje darm is verwijderd. De grotere snede valt samen met de eventuele stoma. De buikwonden hebben meestal oplosbare hechtingen. Na een laparoscopische APR is er niet altijd een grotere snede op de buik.
-
Wondzorg bilnaad Na een APR heeft de patiënt ook een wond in de bilnaad, daar waar de anus verwijderd is en de anusopening gesloten is. Deze wond geneest meestal slecht, doordat dit gebied bestraald is voor de operatie. Als de wond dicht is, is de wondzorg eenvoudig: douchen en droogdeppen, niet wrijven. Vrijwel altijd gebruikt de chirurg bij deze wond niet-oplosbare hechtingen. Adviseer de patiënt glad ondergoed aan te trekken zodat de hechtingen niet aan de kleding blijven haken. Eventueel kun je de wond droog verbinden om haken van kleding te voorkomen. Hechtingen in bestraald gebied worden in principe na 21 dagen verwijderd. Als de wondranden wijken en er vocht uit de wond komt, moet de patiënt met douchen de wond schoonhouden. Daarnaast kies je een product om het vocht op te vangen. Bij veel vocht kan dat met incontinentiemateriaal. Overleg bij ontsteking met de wond- of stomaverpleegkundige over de wondzorg en draag deze bij ontslag over aan de thuiszorg.
-
Zitten na een APR Vaak durven patiënten na een APR niet te zitten. Of ze kunnen dat niet als de pijnstilling is afgebouwd. Schakel zo nodig de ergotherapeut in. Deze kan de zithouding bekijken, een zitaanpassing op maat maken en advies geven.
Stadia van rectumcarcinoom
De keuze van de behandeling is afhankelijk van het stadium van het rectumcarcinoom. Dat wordt bepaald door de grootte van de tumor, metastasen in de lokale lymfeklieren en metastasen elders in het lichaam.
Stadium I tumor beperkt zich tot de darmwand
Stadium II tumor is door de darmwand heen gegroeid, maar niet uitgezaaid naar de lymfeklieren
Stadium III tumor is uitgezaaid in de lokale lymfeklieren
Stadium IV tumor is uitgezaaid naar verder gelegen lymfeklieren of andere organen/weefsels in het lichaam
Postoperatieve complicaties
Bij gemiddeld 33% van de operaties vanwege een rectumcarcinoom krijgt de patiënt één of meer postoperatieve complicaties. Voor 20% van de patiënten duurt om die reden de opname langer dan 14 dagen of is er een nieuwe operatie nodig.5
De meest voorkomende complicaties zijn naadlekkage, ileus, pneumonie, urineweginfectie, wondinfectie en stomaproblemen.2
Naadlekkage is een ernstige complicatie die voorkomt bij 8% van de patiënten na een LAR.5
Het komt doordat in bestraald gebied is geopereerd; de naad geneest dan minder goed. De symptomen zijn misselijkheid, braken en koorts. Naadlekkage geeft óók hevige buikpijn, maar epidurale pijnstilling onderdrukt deze. Wees dus ook erg alert bij de andere symptomen. Bij een drain is verandering van de draininhoud ook een alarmsignaal. Er is een heroperatie nodig om de lekkende anastomose te sluiten. Meestal legt de chirurg tijdens de heroperatie alsnog een tijdelijk ontlastende of een blijvende stoma aan. Naast naadlekkage kan in het kleine bekken een abces ontstaan. Dit is moeilijk te behandelen met antibiotica en soms moeilijk te bereiken voor drainage; dan is een heroperatie nodig om het abces te draineren.2
Ontslag
Na een LAR kan de patiënt na vijf dagen met ontslag, bij een APR is dat na een week tot twaalf dagen. De darmen moeten weer goed werken. De patiënt moet dus weer ontlasting hebben, via de normale weg of de stoma. Verder moet hij weer redelijk eten en drinken. Bij een ileostoma moet de productie minder zijn dan 1000 ml per dag, liefst zelfs minder dan 700 ml. Verder mogen er geen tekenen van infectie zijn, dat wil zeggen: geen afwijkende infectieparameters zoals CRP en leukocyten, en geen koorts.
Nazorg
Na een curatieve behandeling is er een kans van 5 tot 10% op recidief rectumcarcinoom.6
De patiënt blijft daarom vijf jaar onder medische controle. De verpleegkundige nazorg kan soms ook tot vijf jaar duren. Naast stomazorg en zorg voor de problemen met ontlasting, urineren en seksualiteit is veel aandacht nodig voor de onzekerheid die veel patiënten hebben na kanker. Voor de patiënt is het belangrijk dat er naar zijn problemen wordt gevraagd, dat hij erover kan praten en zo nodig advies krijgt of voor verdere hulp wordt doorverwezen. De website kanker.nl biedt patiënteninformatie en heeft fora waar patiënten steun bij elkaar kunnen vinden.
Met dank aan Patricia Bottenberg, verpleegkundig specialist chirurgische gastro-enterologie in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, voor de informatie over de verpleegkundige zorg.
Noten
-
- Maag Lever Darm Stichting. Endeldarmkanker herkennen. www.mlds.nl/kanker/endeldarmkanker/endeldarmkanker-herkennen
- Punt CJA, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, van Velde CJH. Handboek colorectaal carcinoom, p.134-137. De Tijdstroom, Utrecht, 2013.
- Maag Lever Darm Stichting. Behandelingen bij endeldarmkanker. www.mlds.nl/kanker/endeldarmkanker/endeldarmkanker-en-dan
- DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing). Jaarrapportage 2016, DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit), p.28-31. PDF via https://www.dica.nl/jaarrapportage-2016
- DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing). Jaarrapportage 2013, DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit), www.dica.nl/jaarrapportage-2013/#dica_rapportages_dsca
- AVL (Antoni van Leeuwenhoek). Recidief rectumcarcinoom, www.avl.nl/kankersoorten/recidief-rectumcarcinoom
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak? Doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen van het niveau dat je van Nursing gewend bent.
Hoe werkt het?
- Iedere maand verschijnen in Nursing magazine twee artikelen, waaraan een online kennistoets is verbonden
- Het gaat om een artikel over een verpleegkundig onderwerp en een medicijnartikel
- Toetsen (en artikelen) staan online op www.nursing.nl/challenge, en zijn alleen beschikbaar voor abonnees
- Per toets verdien je 1 of 2 accreditatiepunten
- Per jaar kun je 33 accreditatiepunten verdienen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot
- Aan het eind van het jaar winnen de vijf beste deelnemers mooie prijzen
- De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt
Voorbeeldvragen rectumcarcinoom
-
Bij welke stadia van rectumcarcinoom krijgen patiënten een curatieve behandeling, meestal in de vorm van een operatie?
A Stadium I
B Stadium I en II
C Stadium I, II en III
D Stadium I, II, III en IV
2 Wat is de meest voorkomende klacht bij rectumcarcinoom?
A Loze ontlastingsaandrang
B Andere consistentie van de ontlasting
C Vaak beetjes ontlasting
D Bloed bij de ontlasting
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.