Nursing Challenge: alcoholverslaving

Een ziekenhuisopname hakt er bij een alcoholverslaafde patiënt behoorlijk in. Abrupt stoppen met drinken kan zorgen voor afkickverschijnselen. Hoe kun je dat voorkomen? En wat doet alcohol met de lever?

CASUS
Meneer Stevens (78) komt in het ziekenhuis terecht na een hartstilstand en korte reanimatie. Op de IC wordt twee dagen later een levercirrose ontdekt, waarschijnlijk het gevolg van alcoholmisbruik. Bloedonderzoek toont een nierinsufficiëntie aan, een kaliumgehalte van 8.0 en Hb van 4.8. Meneer wordt opgenomen op de Maag Darm Lever (MDL-) afdeling. Hij vertelt al een week last te hebben van een zwarte, kleverige, stinkende ontlasting (melena).

Els Booijink, verpleegkundig specialist GGZ bij de Isala kliniek in Zwolle: ‘Melena is een teken van een gastro-intestinle bloeding door bijvoorbeeld spataderen of een ulcus. De oorzaak kan alcoholmisbruik zijn.’ Booijink heeft jarenlange ervaring in de verslavingszorg; verpleegafdelingen van Isala kunnen haar raadplegen bij (het vermoeden van) een alcoholverslaving. ‘Afgelopen week hebben we zeven patiënten gezien met een ernstige alcoholverslaving. Het is een onderschat probleem.’ Dat herkent psychiatrisch verpleegkundige Danny Vermeiren. Hij werkt bij PZ Bethaniënhuis in Zoersel (B) en is verantwoordelijk voor de afdeling waar mensen met problematisch alcohol- of medicatiegebruik worden behandeld.

Langere opnameduur

Bij patiënten met een drankprobleem is de opnameduur in het ziekenhuis vaak langer en de kans op complicaties hoger, denk aan vallen bij een neurologische aandoening of een instabiele bloedsuikerspiegel bij diabetes. Stopt een patiënt abrupt met drinken, wat het geval is bij een ziekenhuisopname, dan kunnen ontwenningsverschijnselen optreden. Om die te voorkomen is het zaak dat je een alcoholverslaving snel herkent.
Mogelijke aanwijzingen voor alcoholisme zijn: een mager postuur, slecht verzorgd uiterlijk, alcoholgeur. In de thuiszorg kun je letten op verpieterde maaltijden in de koelkast en ‘verstopte’ flessen.

Dat gezegd hebbende, is enige nuance wel nodig. Els Booijink: ‘Of iemand te veel alcohol drinkt is heel vaak niet goed te zien, het kan iedereen zijn. Denk aan de zakenman met veelvuldige zakenborrels, of 65-plussers die ‘het eeuwige weekend’ hebben. Alcoholisten kunnen hun drankgebruik goed verbergen, bijvoorbeeld door wodka te drinken. Wodka is de enige alcoholhoudende drank die je niet ruikt.’

Het klinkt als een open deur, maar toch is de beste manier om achter een drinkprobleem te komen: vragen of iemand alcohol drinkt. De kunst is om dit tijdens het opnamegesprek op een neutrale manier te doen, zonder een oordeel te vellen. Danny Vermeiren: ‘Neutraal vragen moet je oefenen. Zie het als een gewone vraag zoals: rookt u, hoeveel eet u?’ Ook bestaan er vragenlijsten om alcoholgebruik bespreekbaar te maken, zoals de five-shot vragenlijst en de CAGE-test.³ Of de audit-c met drie vragen: hoe vaak drinkt u alcohol, hoeveel glazen, hoe vaak drinkt u meer dan zes glazen per dag. Een aantal probleemdrinkers zal hun drinkgedrag bagatelliseren, maar dit kadert in “verslavingsgedrag”.’

Bagatelliseren

Wie meer dan 14 (vrouwen) of 21 (mannen) glazen per week drinkt, is volgens de Nationale Drugmonitor Nederland een ‘overmatig drinker’. Een man is een ‘zware drinker’ bij minstens 1x per week meer dan 6 glazen alcohol per dag, een vrouw bij meer dan 4 per dag. Toch zeggen die aantallen niet alles. Danny Vermeiren: ‘Alcoholgebruik is problematisch als de persoon zelf en diens (naaste) omgeving er lichamelijk en sociaal ongemak van ondervinden. Hij wil wel stoppen, maar het lukt niet.’

Meneer Stevens vertelt dat hij thuis een fles wijn per dag drinkt. Stoppogingen liepen op niets uit. De verpleegkundige gaat met hem in gesprek over zijn alcoholgebruik. Meneer vertelt dat hij geen moeite heeft om in het ziekenhuis niet te drinken en geen ontwenningsverschijnselen heeft. De verpleegkundige noteert dit in de verpleegkundige rapportage en stelt voor de consultatief psychiatrisch verpleegkundige mee te laten kijken. ‘Stel dat u toch last krijgt, dan kunnen we snel ingrijpen.’

Els Booijink: ‘Een ziekenhuisopname noem ik een window of opportunity; een uitgelezen gelegenheid om een alcoholprobleem bespreekbaar te maken. Voor sommige patiënten is dat een eye opener. Ze zijn niet overduidelijk alcoholverslaafd, maar drinken wel overmatig. Door het bespreekbaar te maken, worden ze zich meer bewust van hun alcoholgebruik en getriggerd om dat aan te pakken.’

Bij mensen thuis is het moeilijker om een vermoeden van alcoholmisbruik ter sprake te brengen. Dan is er een vertrouwensband nodig omdat je iemand in zijn eigen omgeving aanspreekt. Danny Vermeiren: ‘Confronteer iemand niet met zijn alcoholmisbruik, maar zeg dat je je zorgen maakt om zijn geestelijk en lichamelijk welzijn. Soms zijn ze daar verrast over. Vraag ook of je ze kunt doorverwijzen naar een psycholoog of verslavingszorg. Als ze dat niet willen, dan laat je het rusten. Probeer dan een ander moment te vinden om het opnieuw aan te kaarten.’

Hyperactief en prikkelbaar

Alcohol heeft een kalmerend effect. Alcohol bindt zich aan de GABA-receptoren waardoor GABA-neurotransmitters zich langer hechten aan de receptor. GABA is een kalmerende neurotransmitter en alcohol zorgt dus dat dit effect extra lang aanhoudt. Daarnaast blokkeert alcohol de glutamaatreceptoren, waardoor glutamaatneurotransmitters zich niet goed meer kunnen hechten. Glutamaat werkt stimulerend op andere zenuwcellen. Als glutamaat zich niet kan hechten aan de glutamaatreceptoren, dan heeft dat een dempend effect.

Alcohol legt op den duur het hongercentrum stil

Langdurig alcoholgebruik zorgt ervoor dat het lichaam steeds minder neurotransmitters aanmaakt en receptoren ongevoeliger worden. Abrupt stoppen met alcohol zorgt voor ontwenningsverschijnselen. Het extra kalmerende effect van GABA en het remmende effect van glutamaat valt weg. De hersencellen raken overprikkeld en dat is te zien bij de patiënt. Danny Vermeiren: ‘De patiënt wordt hyperactief en prikkelbaar, gaat zweten en trillen over zijn hele lijf, kan misselijk worden en gaan braken. Hij heeft een verhoogde bloeddruk en pols, lijdt aan stemmingswisselingen en slaapproblemen. Ook kan iemand in de war raken en vergeten dat hij een katheter heeft, uit bed stappen of het infuus los trekken.’

Na drie dagen op de MDL-afdeling slaapt meneer Stevens vrijwel de hele nacht niet, ondanks de inslaapmedicatie (temazepam 10 mg). Hij ziet erg op tegen de volgende nacht en ligt te malen over wat er is gebeurd. Hij geeft aan af en toe een clown te zijn, gauw dingen weg te wuiven. Die nacht doet hij ondanks de zwaardere slaapmedicatie (zopiclon 7,5 mg) geen oog dicht. Hij is in de war en ligt soms te schreeuwen. De verpleegkundige noteert dat hij veel piekert en stelt voor geestelijke verzorging in te schakelen.

‘Symptomen van ontwenning treden meestal op tussen 24-72 uur na acuut stoppen’, zegt Els Booijink. ‘Ze zijn te voorkomen met benzodiazepinen, die de kalmerende werking van alcohol overnemen en de GABA-receptoren in het brein afdekken. Denk daarbij aan oxazepam en lorazepam (of lormetazepam als slaapmedicatie) die kortwerkend zijn. Langwerkende benzodiazepinen zoals diazepam en clorazepinezuur zijn bij leverfalen niet bruikbaar omdat de lever onvoldoende in staat is om het middel af te breken, waardoor stapeling kan ontstaan.’

Een ernstig gevolg van totale abstinentie is een delier. Dit begint vaak met onrustige nachten. Een delirium tremens (alcoholontwenningsdelier) lijkt veel op een gewoon delier, maar vraagt om een andere behandeling. Booijink: ‘Bij een regulier delier krijgen patiënten vaak haloperidol voorgeschreven. Maar alleen haloperidol kan bij patiënten met een alcoholontwenningsdelier juist de hersencellen nog meer prikkelen, waardoor het risico op een epileptisch insult toeneemt. Daarom is eerst behandeling met benzodiazepinen nodig om de patiënt te kalmeren.’

Wernicke encefalopathie

Na langdurig alcoholmisbruik kan Wernicke encefalopathie ontstaan. Oorzaak hiervan is niet de alcohol zelf, maar het thiaminetekort door ondervoeding. Alcohol legt op den duur namelijk het hongercentrum stil, waardoor men niet meer eet. Wernicke encefalopathie is een voorloper van het syndroom van Korsakov, maar snelle behandeling kan voorkomen dat het zover komt. Wernicke encefalopathie wordt vaak aangezien voor een delier en daarom vaak gemist.⁴

Oorzaak van Wernicke encefalopathie is niet de alcohol zelf, maar het thiaminetekort door ondervoeding

Booijink: ‘Als je ziet dat iemand met een alcoholverslaving ondervoed en verward is, valt en niet meer overeind kan komen, dan gaat het zeer waarschijnlijk om Wernicke. Als er dan ook nog oogbewegingsstoornissen zijn, zoals nystagmus, waarbij de ogen naar rechts en links bewegen zonder dat de patiënt het aanstuurt, dan weet je het zeker. De patiënt moet dan acuut een hoge dosering thiamine (vitamine B1) krijgen om hersenschade te voorkomen. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het Gebruik van Alcohol is dat 3 keer daags 500 mg in NaCl infuus, voor 3 tot 5 dagen, op geleide van het beeld. Mensen knappen vaak ‘aan de naald’ op. Daarnaast krijgt de patiënt vitamine B complex forte en vitamine C 500 mg.’ Verder moet de diëtiste in consult komen om overige tekorten aan te vullen, zoals eiwitten en elektrolyten (kalium, magnesium, fosfaat) om een refeedingsyndroom te voorkomen.‘⁵

Dagenlang is meneer Stevens op en af in de war. De Delier Observatie Schaal geeft scores van 1 tot 4. ’s Nachts is meneer veel wakker. Aan de geestelijk verzorger vertelt hij dat het zijn eigen schuld is dat hij in deze toestand is opgenomen. Hij zegt dat hij sinds zijn 40e overmatig drinkt, eigenlijk is het al begonnen in militaire dienst. Waarom weet hij niet, hij heeft niks traumatisch meegemaakt. Hij drinkt omdat hij verdoofd wil worden en omdat hij alcohol ook gewoon lekker vindt. ‘En je slaapt er goed op’.
Els Booijink: ‘In geval van een alcoholontwenningsdelier, zoals bij meneer Stevens, zorg je voor een prikkelarme omgeving. Een eenpersoonskamer, met het bed tegen de muur of een laag bed vanwege valgevaar. In een uiterst geval kan – na overleg met de familie – een bedtent of een bedhek uit bed vallen voorkomen. Ook kan het rust geven als een naaste blijft slapen.’

Een alcoholontwenningsdelier lijkt veel op een gewoon delier, maar vraagt een andere behandeling

Na acht dagen wordt een psychiatrisch consult aangevraagd voor meneer Stevens. Hij zegt last te hebben van zijn alcoholgebruik. Niet alleen omdat ‘zijn lever moeilijk begint te doen’ maar ook vanwege de relatie met zijn kinderen. Eerdere stoppogingen hield hij niet vol omdat anderen hem weer in contact brachten met alcohol. Vanwege zijn opname drinkt hij nu niet en hij wil dat graag zo houden.

Craving

Het is voor de meeste mensen moeilijk om voor altijd te stoppen met alcohol. Terugval ligt voortdurend op de loer. Dat heeft te maken met de aanmaak van dopamine in de hersenen wanneer iemand getriggerd wordt. Triggers zijn bijvoorbeeld het vooruitzicht van een feestje, een bepaald tijdstip van de dag, of een activiteit waarbij altijd alcohol werd gedronken (zoals koken).

Dit soort triggers activeren het beloningssysteem van de hersenen waardoor craving (trek of hunkering) ontstaat. Alleen al de gedachte aan alcohol maakt dat er dopamine vrij komt. Dit gaat automatisch, mensen zijn zich hier vaak niet van bewust. Craving maakt dat veel mensen terugvallen in gebruik. Daarnaast speelt er nog een ander probleem, namelijk dat men heeft geleerd vervelende emoties te onderdrukken met alcohol. Als alcohol wegvalt, komen emoties vaak heftiger binnen en weet men vaak niet hoe hier mee om te gaan. Wat men wel weet is dat alcohol het vervelende gevoel kan verdrijven, waardoor terugval op de loer ligt.

Alleen al de gedachte aan alcohol maakt dat er dopamine vrijkomt en dat er craving ontstaat

Danny Vermeiren: ‘Het is geen psychologisch verschijnsel waar je je met een dosis sterke wil overheen kunt zetten, maar een neurologisch/biologisch verschijnsel dat niet eenvoudig uit te schakelen is.’ Alcohol verlaagt de impulscontrole. Zodra iemand één drankje neemt, gaat alles in zijn brein weer ‘aan’. De gevoeligheid voor verslaving is bij iedereen anders en kan genetisch bepaald zijn. Vaak is het ziekenhuis een plek die voor de alcoholverslaafde patiënt niet gelinkt is aan drank.

Wil een patiënt in het ziekenhuis toch een wijntje drinken? Niet aan toegeven, vindt Booijink, maar zorgen voor voldoende benzodiazepinen. ‘Als iemand toch drinkt in het ziekenhuis, tegen de afspraken in, spreek hem daar dan op aan. “Bent u zich ervan bewust dat u meer risico loopt op complicaties?” Een enkele keer helpt dat. In een uiterst, complex geval kun je de patiënt zelfs zorg weigeren, maar dat gebeurt zeer zelden.’

Meneer Stevens krijgt inmiddels lorazepam 1 mg. De verpleegkundige vraagt de nachtdienst het effect daarvan te observeren. De nachten daarna verlopen rustiger, meneer Stevens is minder verward en schreeuwt niet meer.

Noten
– Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor CBS ism RIVM en Trimbos-instituut.
– www.druglijn.be
– www.alcoholbespreken.ivo.nl
– Wijnia JW, Nieuwenhuis KGA. Wernicke lastig te herkennen, www.medischcontact.nl
– www.korsakovkenniscentrum.nl
– Kirchmann L-L, Geskes G, Groot R de, Heyningen M van, Anatomie en fysiologie van de mens, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018.
– www.leverpatientenvereniging.nl/alcohol-en-leverziekten