Nursing Challenge: Dwarslaesie

Naast verlamming heeft dwarslaesie veel secundaire gezondheidsklachten tot gevolg. In dit artikel lichten we er enkele uit: blaas- en darmproblemen, pijn, seksuele problemen en decubitus.

• Problemen met mictie (71%)
• Problemen met defecatie (61%)
• Spasmen (57%)
• Pijn (55%)
• Problemen met seksualiteit (39%)
• Decubitus (32%)
• Toenemend gewicht (32%)
• Overmatig zweten (28%)

Neurogene blaas bij dwarslaesie

In de spinale shockfase (zie kader Verloop) valt de mictiereflex meestal uit. Urine wordt alleen uitgescheiden in de vorm van overloopincontinentie. De patiënt krijgt daarom meestal in eerste instantie een verblijfskatheter. Bij laesies onder niveau L3 zal de mictiereflex niet terugkomen (slappe of hypoactieve blaas) en kan de overloopincontinentie blijven bestaan. Bij laesies boven L3 kan de patiënt een reflexmatige incontinentie krijgen doordat de blaas zich onwillekeurig samentrekt en leegt (hyperactieve blaas). In beide gevallen is er sprake van een neurogene blaas.

Mictieregulatie

Goede mictieregulatie is essentieel om urineweginfecties en schade aan de nieren te voorkomen. Bij zowel een hyperactieve als bij een slappe blaas is intermitterend katheteriseren de beste oplossing. Dit leren patiënten in het revalidatiecentrum zelfstandig te doen indien mogelijk. De handeling is hetzelfde als bij mensen zonder dwarslaesie.

Voor patiënten die niet zelf kunnen katheteriseren zijn de opties: een verblijfskatheter, een suprapubische katheter of incontinentiemateriaal. Vroeger kregen patiënten ook blaastraining, maar dit wordt bijna niet meer gedaan vanwege het risico op hoge blaasdrukken.²

Urineweginfecties

‘Ook patiënten die geen gevoel hebben in het blaasgebied, kunnen een urineweginfectie opmerken’, legt Anja de Haan uit. Zij is verpleegkundige op de dwarslaesieafdeling van revalidatiecentrum de Hoogstraat in Utrecht en vertegenwoordiger van de werkgroep Verpleegkunde van het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG). ‘Belangrijke signalen zijn toegenomen spasticiteit, troebele urine en koorts. Bij hoge dwarslaesies boven T1 zijn zweten en hoofdpijn nog aanvullende signalen.’ Mogelijke oorzaken van urineweginfecties zijn onder andere urineretentie, onhygiënisch katheteriseren (laat de patiënt dit voordoen terwijl je toekijkt) of steenvorming.²

Neurogene darm bij dwarslaesie

Ook de darmperistaltiek neemt meestal af tijdens de spinale shockfase. Bij een laesie boven L2-niveau zullen de reflexen in het rectum later terugkeren (reflexdarm), bij een lagere laesie blijft er sprake van een verlamd rectum en meestal ook een openstaande anus (slappe darm). Deze darmproblemen worden neurogene darm genoemd.

‘In de spinale shockfase valt de mictiereflex meestal uit en neemt de darmperistaltiek af´

Bij zowel de reflexdarm als de slappe darm is het nodig de defecatie te reguleren om fecale incontinentie en obstipatie zoveel mogelijk te voorkomen. Patiënten leren in het revalidatiecentrum om dit zelf te doen als ze hiertoe in staat zijn. Ook krijgen patiënten voedingsadviezen (veel vezels, voldoende vocht) om verstopping en diarree te voorkomen.

 Laxeren bij slappe darm

Patiënten met een slappe darm zijn aangewezen op twee methoden om hun darm te legen. Zij kunnen de feces handmatig uit het rectum verwijderen (toucheren) met een gehandschoende en met glijmiddel ingewreven vinger. Of ze kunnen gebruik maken van colonirrigatie (darmspoelen), drie maal per week tot dagelijks. Voor deze methoden is het wenselijk dat de ontlasting iets harder is, niveau 3 op de Bristol-schaal.

Laxeren bij reflexdarm

Toucheren en darmspoelen zijn ook mogelijk voor patiënten met een reflexdarm. Daarnaast zijn er verschillende opties om te laxeren.² Zittend laxeren op een toilet of toiletstoel heeft de voorkeur, omdat die houding effectiever is voor defecatie. Is dat niet mogelijk (vaak in de eerste periode na ontstaan van de laesie), dan kan de patiënt op bed laxeren in zijlig met opgetrokken knieën of in ruglig op een gatmatras.

Bij liggend laxeren de reflex opwekken met zetpillen, bijvoorbeeld glycerine supp. of bisacodyl (Dulcolax®) supp. Dit werkt na 15 tot 60 minuten. Bij zittend laxeren zijn microklysma’s een optie, bijvoorbeeld Microlax®. De laxerende werking van een microklysma begint sneller (binnen 5 tot 20 minuten) en duurt korter dan bij zetpillen. Het risico op nalaxeren is daardoor kleiner.

Bij beide manieren van laxeren is het belangrijk dat de ontlasting niet te hard is, niveau 4 op de Bristol-schaal. Bulkvormers zoals macrogol (Movicolon®) of psylliumzaad (Metamucil®) kunnen helpen om de gewenste consistentie te bereiken. Belangrijk is dat de patiënt genoeg blijft drinken zodat er geen obstipatie ontstaat.

‘Een colostoma kan ook weer spasmes veroorzaken of autonome dysregulatie opwekken en is daarom een laatste redmiddel’

Over welke methode de beste is om de defecatiereflex te prikkelen, zijn de meningen verdeeld. In Nederland geldt het advies om zetpillen niet langdurig te gebruiken omdat de werking na verloop van tijd afneemt en ze het darmslijmvlies kunnen irriteren. Bij zittend laxeren hebben microklysma’s daarom de voorkeur. ²

In België lopen de gebruikte methoden uiteen, weet Caroline dHondt, revalidatieverpleegkundige in het UZ Gent. ‘Op onze afdeling zijn zetpillen en klysma’s eerder uitzondering dan regel, omdat we gewenning van de darm aan deze prikkelende stoffen willen voorkomen. Wij beginnen daarom altijd met rectaal toucheren. Voor patiënten die veelvuldig ontlasting verliezen vanwege een openstaande sluitspier is colonirrigatie een optie om hun defecatie te reguleren.

Patiënten die door een verminderde handfunctie niet kunnen toucheren, kunnen met colonirrigatie met behulp van een hefboomconstructie hun zelfredzaamheid terugwinnen. Microklysma’s passen wij alleen toe in uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld bij patiënten die nog gevoel hebben in de darm en voor wie het pijnlijk kan zijn wanneer de darm gevuld is.’ Andere centra kiezen bijvoorbeeld voor een beleid waarbij de patiënt om de dag toucheert en een microklysma gebruikt, voegt dHondt toe.

Fecale incontinentie

Ondanks defecatieregulatie heeft ongeveer de helft van de mensen met een dwarslaesie af en toe last van fecale incontinentie.² De Haan: ‘Dat is een van de vervelendste problemen voor onze revalidanten. Incontinentiematerialen laten te wensen over, en ook sociaal gezien is het erg ongemakkelijk om fecaal incontinent te zijn. Neemt de incontinentie ineens erg toe, dan kan er sprake zijn van paradoxale diarree door obstipatie.

Vraag naar veranderingen in voeding of alcoholgebruik, en of de patiënt de afgelopen dagen moeite had met laxeren. Kun je aan de hand van deze vragen de oorzaak van de incontinentie niet vinden, dan kan de patiënt naar eigen inzicht of in overleg met de transmurale verpleegkundige de dosering laxeermiddelen aanpassen.

Een colostoma wordt alleen toegepast als laatste redmiddel bij ernstige fecale incontinentie. ‘Afgezien van het feit dat een stoma plaatsen een chirurgische ingreep is, kan een stoma bij een patiënt met een dwarslaesie ook weer prikkels geven die meer spasmes veroorzaken of die autonome dysregulatie opwekken’, licht De Haan toe. ‘Pas als de incontinentie de sociale contacten sterk belemmert en andere oplossingen niet werken, zal de arts een stoma overwegen.’

Pijn bij dwarslaesie

Meer dan de helft van de mensen met een dwarslaesie geeft aan regelmatig pijn te hebben.¹ Bij patiënten die pijn rapporteren komen de volgende soorten het meeste voor:²

• Musculoskeletale pijn (59%): rugpijn kan het gevolg zijn van weefselschade in en rond de wervelkolom. Tevens kan pijn optreden in de bovenste ledematen door peeslijden of zenuwcompressie als gevolg van overbelasting.
• Neuropathische pijn op het niveau van de laesie (41%): door prikkeling van de zenuw (de wortel, de radix of het omhulsel, het myelum).
• Neuropathische pijn onder het niveau van de laesie (34%). Neuropathische pijn onder de laesie kan pas een tijd na de dwarslaesie optreden en is dan vaak hardnekkig. Dit soort pijn wordt ook wel eens fantoompijn genoemd. Volgens De Haan geen goede benaming, omdat de pijnlijke lichaamsdelen er immers wel nog zijn.
• Viscerale pijn (5%): kan lijken op het gevoel van een overvolle blaas of defecatiedrang. Deze pijn kan het eerste teken zijn van ziekteprocessen in de buikholte. De huisarts of revalidatiearts moet altijd de oorzaak bepalen.

Meer dan de helft van de mensen met een dwarslaesie heeft regelmatig pijn

Een chirurg kan in sommige gevallen van musculoskeletale pijn en neuropathische pijn op het niveau van de laesie de oorzaak van de pijn wegnemen. Verder rest symptomatische pijnbestrijding door de revalidatiearts. Houd als verpleegkundige rekening met pijn bij de lichamelijke verzorging. De Haan: ‘Aanraking kan een brandend en tintelend gevoel veroorzaken, waar weinig aan te doen is. Vraag de patiënt daarom hoe hij het liefst wil worden aangeraakt bij de verzorging. Voor de een is zachtjes droogdeppen na het douchen fijner, de ander geeft de voorkeur aan wrijven. Voor sommige patiënten is wassen zonder water met magnetrondoekjes een uitkomst.’

Problemen met seksualiteit bij dwarslaesie

Na een dwarslaesie kunnen zich uiteenlopende seksuele problemen voordoen. Sommige problemen hebben een puur fysieke oorzaak, zoals een erectiestoornis door de onderbreking van het ruggenmerg of door medicatie. Maar ook klachten als spasmen en incontinentie kunnen seksualiteit bemoeilijken. Daarnaast kunnen er allerlei psychologische factoren spelen zoals verminderd zelfvertrouwen, veranderingen in de relatie doordat de partner zorgtaken op zich neemt, en depressie.

‘De intieme verzorging kan een goed moment zijn om seksualiteit te bespreken’

‘Net als andere mensen willen de meeste patiënten met een dwarslaesie seksueel actief zijn. Maak dit onderwerp zeker bespreekbaar’, adviseert De Haan. ‘In het revalidatiecentrum krijgen patiënten wel informatie, maar die beklijft niet altijd. Ook kunnen de behoeften en vragen veranderen wanneer mensen weer naar hun eigen huis gaan.’ De intieme verzorging kan een goed moment zijn om seksualiteit te bespreken. ‘Mannen kunnen bij het katheteriseren een erectie krijgen. Benoem dat, en vraag of hij de erectie kan voelen. Bij vrouwelijke patiënten kun je tijdens het wassen van de intieme delen vragen of ze voelt dat je haar aanraakt.’ Heeft de patiënt vragen die je niet kunt beantwoorden, neem dan contact op met het revalidatiecentrum. De revalidatiearts kan doorverwijzen naar een seksuoloog. Bij vragen over fertiliteit kan hij mannen doorverwijzen naar een uroloog. Vrouwen met een dwarslaesie zijn onverminderd vruchtbaar.

Decubitus bij dwarslaesie

Door verlies van sensibiliteit en mobiliteit lopen alle patiënten met een dwarslaesie groot risico op decubitus. Risico-inventarisatieschalen zoals de Bradenschaal hebben daarom weinig toegevoegde waarde bij deze doelgroep. ‘Wij raden patiënten aan om hun huid twee keer per dag te (laten) controleren op niet-wegdrukbare roodheid’, vertelt De Haan. ‘En patiënten die al vaker decubitus hebben gehad, liefst nog vaker. Als verpleegkundige ben je het aan je cliënt verplicht om elke roodheid die je ziet te benoemen, denk er niet te licht over.’

De impact van decubitus kan enorm zijn, omdat het vaak betekent dat patiënten meer in bed moeten liggen. ‘Als de patiënt dat niet wil, bijvoorbeeld vanwege werk of studie, dan kan hij een beetje schipperen: ’s ochtends wat langer blijven liggen, of rustmomenten inlassen gedurende de dag. Maar maak wel heel duidelijk wat de gevolgen zijn van blijven zitten op een decubitusplek.’

‘In het kader van decubituspreventie moet je elke roodheid die je ziet benoemen, denk er niet te licht over’

Verder gelden de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen zoals een drukverlagend matras, hielen vrij leggen, een drukverlagend rolstoelkussen, goede huidverzorging. Specifiek voor patiënten met een dwarslaesie:

• Zorg voor een goede zithouding; de fysiotherapeut kan hierbij helpen.
• Zorg voor drukvermindering door zijwaarts leunen of voorover leunen. Bij elektrische rolstoelen kan daarvoor een kantelmogelijkheid ingebouwd worden. Vroeger kregen patiënten nog wel eens het advies om te ‘liften’ ofwel zichzelf op te duwen uit de rolstoel, maar dit is niet effectief. Het duurt één tot drie minuten voordat het weefsel beter doorbloed raakt en zo lang kunnen de meeste mensen het liften niet volhouden.²
• Elektrostimulatie kan helpen om de bilspieren en de hamstrings te activeren.²
• ‘Let uiteraard ook op dat er geen plooien in de kleren zitten, geen knik in de katheterslang, geen kreukels in het beddengoed. Zelfs iets kleins als een broeknaad die scheef zit, kan decubitus veroorzaken’, voegt De Haan toe.

Treedt er toch decubitus op, dan spoor je vanzelfsprekend eerst de oorzaak op. Welke houding is de oorzaak? Is de decubitus ontstaan door een verandering van bijvoorbeeld rolstoel, bed of schoenen? Heeft de patiënt spullen in zijn broekzak, liggen er losse voorwerpen in de rolstoel? ‘Moet de patiënt langer dan drie dagen liggen vanwege decubitus, dan moet de huisarts een anticoagulantium voorschrijven (bijvoorbeeld Fragmin^®)’, voegt De Haan nog toe. ‘Wanneer de patiënt weer zes uur per dag of meer kan zitten, kan dat weer afgebouwd worden.’

Met dank voor het nalezen aan:
Carlotte Kiekens, revalidatiearts in Revalidatiecentrum Pellenberg (UZ Leuven)
Catja Dijkstra, revalidatiearts op de dwarslaesieafdeling van Revalidatiecentrum de Hoogstraat in Utrecht

Literatuur
1 Richtlijn Dwarslaesierevalidatie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, mei 2017.
2 Van Asbeck FWA, Van Nes IJW, Handboek dwarslaesierevalidatie, Koninklijke Van Gorcum, 2016.
3 Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG), www.nvdg.org.

Bij een dwarslaesie boven T6 kan een plotselinge bloeddrukstijging optreden die levensbedreigend kan zijn: autonome dysregulatie of dysreflexie