Nursing Challenge: Longembolie

Een longembolie is een veelvoorkomende aandoening en kan een fatale afloop hebben. De symptomen variëren van patiënt tot patiënt. Dit maakt het een uitdaging om een longembolie tijdig te herkennen.

Casus

Mevrouw De Haas (58) is gediagnosticeerd met een uitgezaaide vorm van longkanker. Zij presenteert zich op de spoedeisende hulp (SEH) vanwege benauwdheid. Die is twee dagen geleden plotseling ontstaan en is progressief. Een week geleden is zij gestart met chemotherapie, waardoor zij vermoeider en minder actief is. Daarnaast klaagt ze over een stekende, thoracale pijn. Controles: RR 129/85 p110 (regulair), saturatie 93% zonder zuurstof, T37.3, ademhalingsfrequentie 24/min. Verdere onderzoeken laten het volgende zien:

• X-thorax: toont bekende tumor in de linker bovenkwab, maar geen andere afwijkingen die de benauwdheid kunnen verklaren, zoals pleuravocht, een pneumonie of atelectase.
  
• ECG: sinustachycardie 110/min, verder geen afwijkingen. Lab: geen bijzonderheden.
  
• Arterieel bloedgas: pH 7,47 / pCO₂ 32 / pO₂ 68 / O₂sat 93 (zie kader Normaalwaarden).

Longembolie en diepveneuze trombose (DVT) worden ook wel ‘veneuze trombo-embolieën’ (VTE) genoemd, omdat beide ziektebeelden dezelfde pathofysiologie hebben. Een longembolie is een veelvoorkomende aandoening en kan een fatale afloop hebben. De klinische presentatie van een longembolie is niet specifiek en varieert van patiënt tot patiënt. Dit maakt het een uitdaging om de diagnose longembolie te stellen.

Omdat een longembolie levensbedreigend kan zijn, is het belangrijk de klachten te herkennen, op de hoogte te zijn van de risicofactoren en snel te handelen bij verdenking op een longembolie.

Wat is een longembolie?

Een embolie is een losgeschoten stuk stolsel; ‘longembolie’ geeft aan dat het stolsel een obstructie heeft veroorzaakt in de longslagaders. Dit stolsel kan afkomstig zijn van een stolsel in de beenvaten (diepveneuze trombose). Als een deel van zo’n stolsel loslaat, komt de embolie via de onderste holle ader (vena cava inferior), de rechterboezem en het rechterventrikel in de longcirculatie terecht en blijft daar steken in een pulmonaal arterie of vertakkingen daarvan.

Uit onderzoek is gebleken dat bij de meeste patiënten met een trombosebeen ook een (asymptomatische) longembolie kan worden vastgesteld. De meeste patiënten met een longembolie hebben ook een (asymptomatische) trombose in de beenvaten.¹

Gevolgen

Een longembolie leidt tot een afsluiting van longvaten en verstoort daardoor de longdoorbloeding (perfusie). Afhankelijk van de grootte van de embolie kan het gaan om een volledige of gedeeltelijke afsluiting, in het stroomgebied van de rechter- of linkerlongarterie, of van beide. Dit kan leiden tot een gestoorde ventilatie-perfusieverhouding. De long wordt weliswaar bij iedere ademhaling geventileerd, maar de geblokkeerde doorstroming beperkt de uitwisseling van koolzuur tegen zuurstof in die zone waar de slagader met de embolie zich bevindt. Dit kan drie gevolgen hebben, variabel in ernst:

• de zuurstofopname naar het bloed toe vermindert, waardoor hypoxemie ontstaat;
• de bloedcirculatie wordt gestremd, waardoor de druk in de longcirculatie stijgt, en in ernstige gevallen de bloeddruk in de grote circulatie kan zakken (met hypotensie tot gevolg);
• bij volledig obstruerende embolieën  kan een stuk long afsterven (longinfarct). Als de embolieën erg groot zijn, kunnen ze in de grote longslagaders vast komen te zitten. Ze zitten dan als een ruiter te paard op de splitsing van de linker- en de rechterlongslagader, de zogenoemde ruiter- of zadelembolie. Dit is een levensbedreigende situatie.^1,2

Incidentie

Longembolieën komen relatief vaak voor, maar exacte cijfers zijn er niet. In Europa schat men de jaarlijkse incidentie op 1-2 per 1000 personen.¹ Dit cijfer is waarschijnlijk onderschat, omdat 40-50% van de mensen gediagnosticeerd met DVT ook asymptomatische longembolieën blijken te hebben. De mortaliteit bij onbehandelde longembolieën ligt rond de 30%.¹³

Oorzaken

Een VTE wordt meestal veroorzaakt door een van de volgende factoren of een combinatie daarvan:¹

• een verhoogde stolbaarheid van het bloed;
• een vertraagde bloedstroom;
• een beschadiging van de vaatwand.

Dit is de ‘trias van Virchow’ (zie afbeelding), naar de Duitse patholoog die deze benoemde. Hieruit zijn vele oorzaken van VTE te begrijpen.
Een verhoogde stolbaarheid van het bloed heeft soms een aangeboren of erfelijke oorzaak, zoals trombofilie of factor V-Leiden (ernstige bloedstollingsziekte), maar is vaak verworven.
De vertraagde bloedstroom kan een gevolg zijn van een obstructie of immobilisatie. Dit kan het oplossen en verdunnen van geactiveerde stollingsfactoren tegenwerken.
Beschadiging van de vaatwand, bijvoorbeeld bij het inbrengen van een centraal veneuze katheter of PICC-lijn, voorkomt de remming van de stolling en activeert hierdoor de stollingscascade.¹

Risicofactoren

Er zijn veel risicofactoren voor het ontwikkelen van een VTE (zie kader Risicofactoren voor longembolie). Zo geeft een eerder doorgemaakt VTE een levenslang verhoogd risico op een recidief, moet je bij een immobiele patiënt altijd alert zijn op het ontwikkelen van VTE. Maar vooral ook kanker is een ernstige risicofactor. In een aantal gevallen kan een trombose zelfs de eerste uiting van een maligne aandoening zijn.³

Symptomen

De symptomen van een longembolie ontstaan meestal acuut en kunnen bestaan uit pijn bij het ademhalen, kortademigheid, subfebriele temperatuur en soms het ophoesten van kleine hoeveelheden bloed. Deze symptomen zijn echter niet specifiek voor longembolieën en kunnen ook bij andere longziekten optreden. Bovendien kan de ernst van de symptomen mild zijn, wat de diagnose van longembolie soms erg lastig maakt. Er wordt wel sneller gedacht aan een longembolie als er tegelijkertijd ook tekenen zijn van een trombosebeen.¹

Mogelijke symptomen bij een longembolie: pijn bij het ademhalen, een subfebriele temperatuur en kortademigheid

Diagnostiek

Op de SEH vinden routinematig een aantal onderzoeken plaats: laboratoriumonderzoek, arterieel bloedgas, ECG en thoraxfoto. Deze onderzoeken kunnen wijzen in de richting van een longembolie, maar kunnen deze niet aantonen of uitsluiten. Vanwege de risico’s van een onbehandelde longembolie en het onnodig gebruik van antistollingsmedicatie, moet bij elke verdenking aanvullend onderzoek plaatsvinden. Om longembolieën daadwerkelijk te kunnen aantonen, is een CT-angio pulmonalis de gouden standaard.⁴

In de praktijk wordt echter gebruikgemaakt van klinische beslisregels om de kans op een longembolie te bepalen. In deze beslisregels zijn symptomen/risicofactoren, bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en het wel of niet hebben van een alternatieve diagnose opgenomen. Deze bevindingen vormen samen een score, die bepaalt welke verdere diagnostiek ingezet wordt, zoals bepaling van een D-dimeer of een CT-angio pulmonalis. Voorbeelden van dergelijke beslisregels zijn de Wells-score en YEARS-criteria.^2,4

Onderzoeken

D-dimeren zijn stoffen afkomstig van fibrine die vrijkomen als gevolg van fibrinolyse en die meetbaar zijn in een bloedbuisje. Fibrinolyse is de afbraak van een bloedstolsel. Een bloedstolsel bestaat uit een netwerk van fibrinen (stollingseiwitten). De aanwezigheid van D-dimeren wijst erop dat de stolling geactiveerd is geweest. Een bepaling van de D-dimeren kan vaak zeer behulpzaam zijn bij de diagnostiek. Bij een lage klinische verdenking en een negatieve bepaling van D-dimeer is er zo goed als zeker geen VTE. Andersom is een verhoogde D-dimeer geen bewijs voor VTE, maar maakt het verder onderzoek soms noodzakelijk. D-dimeer kan echter ook verhoogd zijn na een chirurgische ingreep, bij alle vormen van intravasale stolling, na een bevalling, bij ernstige infecties en andere aandoeningen (zoals kanker). ^2,5

De CT-angio (CT-a) pulmonalis is een CT-scan met intraveneus contrastmiddel. Deze kan een longembolie zichtbaar maken omdat op die plaats contrastuitsparingen in de arteriae pulmonales te zien zijn.

Voorheen werd hiervoor de ventilatie-perfusiescan ingezet. Deze wordt soms nog gebruikt voor patiënten met een contra-indicatie voor jodiumhoudend contrastmiddel, zoals bij ernstige nierfunctiestoornissen, of een jodiumallergie. Bij een ventilatiescan wordt radioactief gelabeld eiwit in de bloedbaan gespoten en een scan van de long gemaakt. Is een gedeelte van de longcirculatie afgesloten, dan zal op de scan een ‘kaal’ stuk ontstaan. Tegelijkertijd wordt een ventilatiescan gemaakt, waarbij de patiënt een radioactief gas inademt.^4,7

Behandeling longembolie

De behandeling van longembolieën bestaat uit het toedienen van antistollingsmedicatie (zie verderop). Het doel van de behandeling is in eerste instantie uitbreiding en complicaties van de VTE te voorkomen. Op langere termijn richt de behandeling zich op het voorkomen van een recidief. Er zijn verschillende behandelopties; de keuze is onder andere afhankelijk van de hemodynamische (in)stabiliteit van de patiënt.⁴

De behandeling van longembolieën bestaat uit het toedienen van antistollingsmedicatie

Hemodynamisch stabiele patiënt

Bij hemodynamisch stabiele patiënten bestaat de behandeling uit subcutane injecties of orale medicamenten. Tot enkele jaren geleden waren de vitamine K-antagonisten (VKA’s) de behandeling van eerste keus: acenocoumarol en fenprocoumon (Marcoumar®).⁹ Patiënten die een VKA gebruiken zijn bekend bij de trombosedienst of worden gevolgd bij de huisarts, die wekelijks, of met een langere interval, de stollingstijd van het bloed controleert (INR, International Normalized Ratio).

Inmiddels is er een alternatief op de markt: de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC), ook wel nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) genoemd. Die zijn nu eerste keus, tenzij er een contra-indicatie voor bestaat. Deze DOAC’s vervangen de VKA’s voor een groot deel, omdat ze makkelijker in gebruik zijn en ook veiliger. Op dit moment zijn in Nederland en Vlaanderen vier DOAC’s beschikbaar: apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®), edoxaban (Lixiana®) en rivaroxaban (Xarelto®). Alle DOAC’s zijn geregistreerd voor de behandeling en preventie van diepveneuze trombose en longembolieën. Het zijn tabletten die een- of tweemaal daags worden ingenomen. Controle via de trombosedienst is niet geïndiceerd.^10,11

Er zijn ook verschillende LMWH’s geregistreerd voor de behandeling van een VTE. LMWH’s zijn subcutane laagmoleculairgewicht heparine injecties. De meest gebruikte zijn dalteparine (Fragmin®), nadroparine (Fraxiparine®), enoxaparine (Clexane®) en tinzaparine (Innohep®). Er is geen duidelijke voorkeur voor een specifieke LMWH op basis van effectiviteit en bijwerkingen. De voorkeur verschilt per ziekenhuis.¹¹

LMWH’s worden nog vaak gebruikt in de opstartfase van VKA’s of DOAC’s. Dit heeft als reden dat LMWH direct werkt ter voorkoming van stolling, dit in tegenstelling tot VKA’s en DOAC’s die een opstartfase kennen. Daarnaast zijn LMWH’s een goed alternatief bij contra-indicaties voor een DOAC of VKA, bijvoorbeeld ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen of interactie met co-medicatie. Ook in de behandeling van VTE bij patiënten met kanker is een behandeling met LMWH nog steeds de behandeling van voorkeur. Het DOAC edoxaban vormt hierop een uitzondering; dit middel kan ook overwogen worden bij een patiënt met kanker en een VTE.^11,12

De behandeling van longembolie duurt minstens drie maanden, soms langer bij een risico op recidief of als de uitlokkende factor (bijvoorbeeld kanker of een stoornis in de bloedstolling) niet onder controle is.

Kanker is een ernstige risicofactor voor het ontwikkelen van veneuze trombo-embolieën

Hemodynamisch instabiele patiënt

Bij een hemodynamisch instabiele patiënt met massale longembolieën zonder verhoogd risico op bloedingen, is trombolyse de behandeling van eerste keus. Dit gebeurt bij voorkeur op de intensive care of hartbewaking. Een patiënt wordt als hemodynamisch instabiel beschouwd bij een systolische bloeddruk <90mmHg, al dan niet gepaard gaand met shockverschijnselen (tekenen van orgaanperfusiestoornissen zoals een verlaagd bewustzijn, oligurie, en een koude, klamme huid).²

Bij trombolyse wordt een fibrinolytisch middel (alteplase (Actilyse®)) toegediend, een medicijn dat ervoor zorgt dat de trombus daadwerkelijk op korte termijn oplost. Dit in tegenstelling tot andere vormen van antistolling, die vooral gericht zijn op het voorkomen van verdere stolselvorming. Een nadeel van trombolyse is een hoger risico op bloedingen. Zodoende zijn er ook patiënten die niet in aanmerking komen voor trombolyse, zoals patiënten die in de drie maanden ervoor een herseninfarct hebben doorgemaakt, recente chirurgie hebben ondergaan of een actieve bloeding hebben. Ook patiënten met kanker mogen geen trombolyse krijgen.

Bij contra-indicaties voor systemische trombolyse, kan EkoSonic Endovasculair System (EKOS) overwogen worden.^2,8 De behandeling van een longembolie met behulp van EKOS-systeem bestaat uit het lokaal (in de longarteriën) toedienen van trombolyticum via een katheter, waarbij stolsels oplossen. Het risico op ernstige bloedingen is hierdoor lager dan bij trombolyse.^8,9

Casus

Bij mevrouw De Haas geeft het algemeen onderzoek de arts op de SEH geen verklaring voor de klachten. Zodoende besluit deze aan de hand van de Wells-score te voorspellen hoe waarschijnlijk het is dat mevrouw longembolieën heeft. De Wells-score is verhoogd (7). Daarom is bepaling van een D-dimeer niet nodig, maar kan direct een CT-angio pulmonalis plaatsvinden. Deze bevestigt longembolieën in beide longen. Mevrouw De Haas is hemodynamisch stabiel en heeft een actieve vorm van kanker waarvoor zij behandeld wordt met chemotherapie. Daarom is de behandeling van eerste keus het opstarten van een LMWH, hoewel een DOAC (met name edoxaban) ook een optie is. Zij wordt ter observatie opgenomen op de afdeling longziekten. Al snel leert ze zelf de injecties te zetten en na enkele dagen kan ze met ontslag.

Literatuur

1. Stehouwer CDA, Koopmans RP, Meer J van der. Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2010. p999
2. Doherty S. Pulmonary embolism: an update. Aust Fam Physician 2017: 46: 816-820.
3. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003;107:I9-16.
4. Richtlijn: Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. 2008.
5. Hoffmans JJM, Peters FPA, Schneeberger PM, Slabbers GHP. Interpretatie van medisch laboratoriumonderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2012. p323.
6. Richtlijn: Diep veneuze trombose en longembolie (2.0), IKNL, 2010.
7. Strijen MJL van, Wolde M ten, Pattynama PMT, Postmus PE ,Brüller HR et al. Diagnostiek bij longembolieën: de beste strategieën volgens de resultaten van een grote Nederlandse multicenterstudie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005. 149 (11).
8. Richtlijn: Trombolyse bij longembolieën. Universitair Medisch Centrum Utrecht. Nijkeuter M. Schutgens REG, Kraaijeveld AO, Westerink J, Cremer OL. 2017.
9. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, Ouriel K, Engelhardt TC et al. A prospective, single-arm, multicenter trial of ultrasound-facilitated, catheter-directed, low-dose fibrinolysis for acute massive and submassive pulmonary embolism: the SEATTLE II study. JACC Cardiovasc Interv 2015. 8(10); 1382-92.
10. Forse groei DOAC-gebruik zet ook dit jaar door. Pharm Weekbl 2017; 152 (18): 9.
11. Farmacotherapeutisch kompas. Trombo-embolie, behandeling [internet], Available from: www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/trombo_embolie__behandeling. [Accessed 8th November 2018]
12. Raskob GE, Es N van, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous tromboembolism. N Engl J Med 2018; 378(7):615-624.
13. Journal of Experimental & Clinical Cardiology. 2013 Spring; 18(2): 129–138.