Doelgerichte therapieën zijn in de oncologie inmiddels bijna net zo gebruikelijk als chemotherapie. Waar let je op bij patiënten die deze targeted therapy krijgen? Met de toets bij dit artikel verdien je 2 accreditatiepunten.
In deze Challenge over targeted therapie leer je:
1 Wat het werkingsmechanisme van targeted therapy bij kanker is
2 Welke hoofdklassen targeted therapy er zijn
3 Welke bijwerkingen en interacties voorkomen bij targeted therapy
4 Welke verpleegkundige aandachtspunten van belang zijn bij targeted therapy
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
illustratie: IStock/peterschreiber.media
toets: Anna-Marie Mollink
Bij targeted therapy (doelgerichte therapie) gaat het om medicijnen die de groei en uitzaaiing van kankercellen verhinderen door aan te grijpen op specifieke moleculen die de tumor nodig heeft om te overleven.1 In tegenstelling tot chemo- en radiotherapie laat doelgerichte therapie gezonde cellen relatief ongemoeid.
‘Ruim 20 jaar geleden kregen wij als verpleegkundigen in de oncologie voor het eerst te maken met doelgerichte therapieën’, vertelt José Koldenhof, oncologieverpleegkundige en klinisch epidemioloog in het UMC Utrecht. Het aantal middelen loopt inmiddels tegen de honderd en er zijn nog steeds nieuwe (combinaties van) therapieën in ontwikkeling.2
Remming ontregelde signaaloverdracht
Chemotherapieën zijn meestal cytotoxisch; ze doden vooral sneldelende cellen, zowel tumor- als normale lichaamscellen. Doelgerichte antikankermiddelen richten zich daarentegen op een specifiek moleculair defect in de kankercel dat een rol speelt in de processen rond overleving en proliferatie (woekering).3 Normaal gesproken binden signaalstoffen, veelal groeifactoren, zich aan een receptor op het oppervlak van de lichaamscel.
Doelgerichte therapie laat gezonde cellen relatief ongemoeid
Zodra de gesignaleerde boodschap aankomt in de celkern gaat deze tot actie over, zoals het aanzetten tot geprogrammeerde celdood (apoptose) als de cel beschadigd is. In het geval van kanker ontvangt de celkern door een mutatie vaak een overmaat aan signalen om te delen.1
Doelgerichte therapieën kunnen die ontregelde signaaloverdracht remmen. Het medicijn kan gericht zijn op het buiten de cel neutraliseren van groeifactoren of op het blokkeren van de receptoren, maar ook op het blokkeren van het intracellulaire deel van de receptor en de betrokken moleculen en eiwitten.4
DNA-verandering
Niet alle vormen van kanker zijn te behandelen met doelgerichte therapie. Voor sommige middelen komt de patiënt alleen in aanmerking als de tumor een bepaalde mutatiestatus heeft.5 Zo werken BRAF-remmers (zie kader) alleen in tumoren die een mutatie hebben in het BRAF-gen.
‘Door een omwenteling in het denken over kanker beseffen we nu dat niet de plek in het lichaam het karakter van de tumor bepaalt, maar de DNA-veranderingen’, aldus Koldenhof. Toch kan dezelfde DNA-verandering in de ene tumor andere gevolgen hebben dan in een andere tumor, waardoor ook het effect van een targeted therapie kan wisselen.
Mab’s en kleine moleculen
Binnen de doelgerichte therapie zijn er 2 hoofdklassen geneesmiddelen:3
- Monoklonale antilichamen (antistoffen). Deze in het lab vervaardigde eiwitten worden intraveneus toegediend en werken aan de buitenkant van de kankercel. De antilichamen verhinderen dat extracellulaire groeifactoren zich aan de receptoren van kankercellen binden, waardoor er geen signaal de cel ingaat.Afhankelijk van het medicijn belemmert dat de groei van de kankercel, of maakt het de kankercel beter herkenbaar voor het immuunsysteem.6De naam van deze groep medicijnen eindigt op ‘mab’ (monoclonal antibody). Toenemend is er ook aandacht voor een variant van deze middelen, waarbij aan het monoklonale antilichaam toch weer chemotherapie wordt gekoppeld, zoals trastuzumab- Na binding van het antilichaam aan de receptor wordt de chemotherapie de cel ingeloodst, als een soort paard van Troje, om dan alleen in de kankercel actief te zijn.
- Small molecules. Deze ‘kleine moleculen’, in tablet- of capsulevorm, kunnen het celmembraan passeren. Ze werken binnen in de cel door zich te binden aan hun doeleiwit – meestal een eiwit met enzymatische activiteit – om de signaaloverdracht te verhinderen. Het resultaat is stimulatie van de apoptose of remming van de celgroei.4 De naam van deze groep medicijnen eindigt op ‘ib’ (afkorting van inhibitory).
Meer punten verdienen?
Maak ook de andere Nursing Challenge toetsen, je vindt ze via de Challenge-pagina.
Bijwerkingen
De bijwerkingen van targeted therapie zijn minder heftig dan die van cytostatica, maar wel langduriger. Patiënten slikken de small molecules dagelijks, een infuus met monoklonale antilichamen wordt wekelijks toegediend. Beide behandelingen kunnen bij uitzaaiingen maanden tot jaren duren. Welke bijwerkingen optreden hangt uiteraard af van het soort medicijn, de dosis en de duur van de behandeling.1
Bijwerkingen bij target therapy: verpleegkundige classificaties
Mevrouw Bos wordt behandeld met panitumumab (Vectibix®) wegens een colorectaal carcinoom. Ze is met haar kleindochter onderweg en verzucht dat ze ertegenop ziet. De vorige keer had ze erg veel last van bijwerkingen: misselijkheid, diarree en extreme vermoeidheid. ‘Ik kwam mijn bed niet meer uit en kon niks meer doen voor mijn gezin’, verzucht ze.
Zwaar ervaren bijwerkingen komen veel voor bij targeted therapy. Om te voorkomen dat de dosering moet worden aangepast, kun je als verpleegkundige je zorgplan hierop afstemmen. Verpleegkundige Iris bespreekt met mevrouw Bos hoe de bijwerkingen haar dagelijks leven beïnvloeden, en welke verwachtingen ze heeft voor de tweede serie injecties. Uiteindelijk stelt Iris voor om voor een korte periode steun te organiseren van iemand uit haar sociale netwerk. Ze onderbouwt dit met de volgende verpleegkundige classificaties, die ze opneemt in een zorgplan in de Nanda Nic Noc tool:
Diagnose
Ineffectief zelfmanagement t.g.v. medicatiebijwerkingen
Zorgresultaat
Sociale steun
Interventies
Familie: mobilisering
Mantelzorgbevordering
Verpleegkundige diagnoses, zorgresultaten en interventies zijn eenvoudig digitaal te raadplegen in de Nanda NIC NOC-tool. Lees ook ‘Indiceren gaat niet om zorgtaken toewijzen’ en andere interessante artikelen over verpleegkundige classificaties.
Huiduitslag, diarree en vermoeidheid zijn bekende klachten. Ook problemen met de mond, nagels en haren komen veel voor. Omdat sommige middelen tijdelijk de aanmaak van witte bloedcellen remmen, is er verhoogd risico op infecties.
Soms zijn de bijwerkingen zo erg dat patiënten een dosisvermindering krijgen, de therapie tijdelijk moeten onderbreken of zelfs staken. Sommige middelen kennen daarom standaard 1 of 2 rustweken, waarin het tekort aan witte bloedcellen zich kan herstellen.
De bijwerkingen kunnen grote invloed hebben op de kwaliteit van leven, blijkt onder andere uit onderzoek van Koldenhof en haar collega’s.7 Bij patiënten die sunitinib of sorafenib kregen, beide VEGF-remmers (zie kader), traden meerdere milde bijwerkingen op.
60% van de patiënten gaf aan dat de bijwerkingen de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verlaagden, reden om de dosering aan te passen.
‘Niet de plek in het lichaam bepaalt het karakter van de tumor, maar de DNA-veranderingen‘
‘De verminderde kwaliteit van leven gaat ook weer ten koste van de kwaliteit van de behandeling, omdat patiënten die niet volhouden’, vertelt Koldenhof. Het is een kwestie van de symptomen eerder herkennen en aanpakken. ‘Daarbij komt het vooral aan op zelfmanagement, waarbij de verpleegkundige de patiënt doelgericht ondersteunt.’
Coaching is heel belangrijk. Dat begint met een goed gesprek met de verpleegkundige in het ziekenhuis bij aanvang van de therapie, maar het vraagt daarna ook regelmatige opvolging en bespreking.
Targeted therapy in de wijk
De small molecules kan de patiënt thuis slikken in tabletvorm. Intraveneuze behandelingen met mab’s vinden vooral poliklinisch of in dagbehandeling plaats, maar mab’s worden langzamerhand steeds vaker thuis toegediend. Het middel trastuzumab (Herceptin®) kan bijvoorbeeld nu ook subcutaan thuis worden toegediend, al heeft dat nog geen vlucht genomen.
Verpleegkundigen in de wijk zullen meer met deze patiëntencategorie te maken gaan krijgen. ‘Voor zorgverleners in de wijk zijn de bijwerkingen van targeted therapy nog niet altijd even herkenbaar, omdat zij minder ervaring hebben met de middelen,’ vertelt Koldenhof. ‘Dat betekent dat patiënten thuis klachten kunnen hebben zonder dat iemand die signaleert.
Deze nevenwerkingen vragen aandacht van de verpleegkundige en verzorgende, maar er is ook begeleiding nodig om de inname van de medicatie in het dagelijks leven te integreren.’
In de kaders lees je over de (CYP3A4-)interacties, bijwerkingen en verpleegkundige aandachtspunten bij de meest gebruikte doelgerichte therapieën.
HER2-remmers
Wat
Ertuzumab (Perjeta®), trastuzumab (Herceptin®).
Werking
Deze intraveneus toegediende geneesmiddelen remmen het eiwit HER2 (humane epidermale groeifactor receptor 2), dat mammacarcinomen agressiever maakt doordat het signalen genereert die leiden tot celgroei en -differentiatie.
Indicaties
Mammacarcinoom
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerking van trastuzumab betreft de hartpompfunctie die bij sommige vrouwen meetbaar achteruit gaat. Daarnaast krijgen patiënten regelmatig allergische reacties op met name de eerste toediening (intraveneus of subcutaan). Symptomen zijn onder andere rillingen, koorts, misselijkheid en braken.
Interacties
Trastuzumab bij voorkeur niet combineren met een therapie die antracycline bevat, in verband met de ontwikkeling van een verminderde hartpompfunctie.
Aandachtspunten
Let op als patiënten kortademig (met name bij inspanning) en vermoeid raken en vocht vasthouden in de onderbenen, aangezien dat kan wijzen op hartklachten ten gevolge van behandeling met trastuzumab.
EGFR-remmers
Wat
Cetuximab (Erbitux®), panitumumab (Vectibix®), erlotinib (Tarceva®), gefitinib (Iressa®), afatinib (Giotrif®), osimertinib (Tagrisso®). Lapatinib (Tyverb®) remt ook HER2. Dacomitinib (Vizimpro®) en neratinib (Nerlynx® ) remmen ook HER4 en HER2.
Werking
EGFR-remmers verhinderen signaaloverdracht via de epidermale groeifactor receptor (EGFR) waardoor de cel zichzelf onder andere niet kan vermenigvuldigen. EGFR zit op gewone lichaamscellen van de darmen en huid. Op de buitenkant van de meeste kankercellen is er sprake van overexpressie van EGFR.
Indicaties
Hoofd-halscarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom, gemetastaseerd colorectaal carcinoom, mammacarcinoom, gemetastaseerd pancreascarcinoom.
Bijwerkingen
Invloed op huid, haar en nagels.
– Huidproblemen: vaalgele huidskleur, droge huid, kloven aan de handen, voeten en ellebogen, eelt- en/of blaarvorming in de handpalmen en onder de voetzolen, acné-achtige uitslag op het gezicht, de borst, rug en ledematen, hyperpigmentatie.
– Nagelproblemen: bruine verkleuringen, paronychia en gescheurde of gespleten nagels.
– Haarveranderingen: vergrijzing van de haren (alleen bij sunitinib en pazopanib), groei van donshaar in het gezicht. Soms gaan de wimperharen of wenkbrauwen extreem groeien.
Net als bij de klassieke cytostatica krijgen patiënten ook vaak algemene bijwerkingen zoals diarree, misselijkheid, braken, oedeemvorming, zwakte, lusteloosheid en langdurige vermoeidheid.
Interacties
Zie kader Veel voorkomende interacties.
Aandachtspunten
Belangrijk is de huid-, haar- en nagelafwijkingen die kunnen optreden te voorkomen. Adviseer de patiënt bij start van de behandeling om meteen te beginnen met het beschermen van de huid tegen droogheid door:
- hydraterende (ureumhoudende) crème te gebruiken om vocht vast te houden. Niet smeren op plaatsen met acné; vette zalven of crèmes kunnen acné verergeren;
- zo min mogelijk contact met water te hebben, dus niet elke dag douchen (en niet te heet);
- overmatige blootstelling aan de zon te vermijden;
- bij acné-achtige huiduitslag alleen elektrisch te scheren en de scheerkoppen schoon te maken met alcohol;
- geen nauwe schoenen te dragen.
Let verder op te lange wimpers, die kunnen naar binnen groeien en het hoornvlies beschadigen.
VEGF-remmers / angiogeneseremmers
Wat
Bevacizumab (Avastin®), ramucirumab (Cyramza®), sunitinib (Sutent®), sorafenib (Nexavar®), axitinib (Inlyta®), pazopanib (Votrient®)
Er zijn ook multi-target geneesmiddelen die o.a. VEGF remmen. De belangrijkste is cabozantinib (Cabometyx®, Cometriq®)
Werking
Deze middelen remmen de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), een eiwit dat de meeste kankercellen maken om nieuwe bloedvaten te rekruteren. VEGF wordt ook geproduceerd door gezonde cellen die, bijvoorbeeld na letsel, de angiogenese stimuleren.
Indicaties
Niercelcarcinoom, gastro-intestinale stomatumor (GIST), neuro-endocriene tumor van de pancreas (pNET), hepatocellulair carcinoom, mammacarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom.
Bijwerkingen
Evenals de EGFR-remmers geven VEGF-remmers zelden ernstige bijwerkingen, maar wel meerdere milde bijwerkingen als diarree, vermoeidheid, voet-hand-huidreacties en pijn in de mond. Door de invloed van deze middelen op de bloedvaten kan hypertensie en een verminderde wondgenezing ontstaan.
Interacties
Zie kader Veel voorkomende interacties. Wanneer voorafgaand of gelijktijdig aan bevacizumab bisfosfonaten gebruikt worden, is de kans op osteonecrose van de kaak verhoogd.
Aandachtspunten
Door VEGF-remmers kan een verminderde wondgenezing ontstaan. Houd daar rekening mee als de patiënt bijvoorbeeld een operatie moet ondergaan of een tandheelkundige ingreep moet ondergaan. Voorafgaand aan operaties worden deze middelen tijdelijk gestopt door de internist-oncoloog.
BRAF-/MEK-remmers
Wat
BRAF-remmers: vemurafenib (Zelboraf®), dabrafenib (Tafinlar®), encorafenib (Braftovi®)
MEK-remmers: binimetinib (Mektovi®), cobimetinib (Cotellic®), trametinib (Mekinist®)
Werking
Ongeveer de helft van de patiënten met vergevorderd melanoom heeft kankercellen met een mutatie in het BRAF-gen, wat leidt tot een gemuteerd eiwit. Dit eiwit bevindt zich in de cel en zorgt voor abnormale celproliferatie. Behandeling met een BRAF-remmer remt de celdeling door aan te grijpen op het gemuteerde eiwit. Wordt tegenwoordig bijna altijd gecombineerd met MEK-remmers, omdat remming van het BRAF-eiwit leidt tot een alternatieve signalering via overactieve MEK-eiwitten.
Indicaties
Gemetastaseerd of niet-operabel melanoom en niet-kleincellig longcarcinoom.
Bijwerkingen
Veel milde bijwerkingen tegelijkertijd. Het belangrijkste is de verhoogde gevoeligheid voor zonlicht. Verder kunnen patiënten koorts, hoofdpijn en spierpijn krijgen, evenals huidafwijkingen zoals rode uitslag en hyperkeratose. Ook de kans op ‘ouderdomsvlekken’ en huidkanker neemt toe.
Interacties
Dabrafenib en vemurafenib kunnen de werkzaamheid van hormonale anticonceptie verminderen. Zie verder kader Veel voorkomende interacties.
Aandachtspunten
Door de zonlichtgevoeligheid is zelfs verbranden achter glas mogelijk. Het is belangrijk om de huid goed te beschermen, bijvoorbeeld door kleding met lange mouwen te dragen en veelvuldig zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor te gebruiken.
Dabrafenib kan koortsaanvallen veroorzaken. Dat gebeurt meestal in de eerste behandelmaand. Bij ≥ 38,5°C kan het nodig zijn de behandeling te onderbreken. De patiënt moet dan gecontroleerd worden op infectie. Na herstel kan de behandeling doorgaan. Instrueer patiënten veranderingen van de huid te rapporteren. Patiënten moeten standaard regelmatig naar de dermatoloog.
mTOR-remmers
Wat
Emsirolimus (Torisel®), everolimus (Afinitor®)
Werking
mTOR (mammalian target of rapamycin) is een eiwit dat betrokken is bij een signaalroute die de celgroei, -proliferatie en -overleving reguleert. Dit eiwit is bij kanker vaak ontregeld, wat tumorgroei bevordert. mTOR-remmers grijpen aan op dit eiwit zodat de signalering wordt onderbroken.
Indicaties
Niercelcarcinoom, neuro-endocriene pancreastumoren en bij mammacarcinoom.
Bijwerkingen
Een zeldzame bijwerking is pneumonitis. In verband met de immunosuppressieve eigenschappen van mTOR-remmers is er meer kans op verschillende soorten infecties. Verdere bijwerkingen zijn vermoeidheid en mondklachten, zoals aften.
Interacties
Zie kader Veel voorkomende interacties.
Aandachtspunten
Wijs de patiënt op het belang van een goede mondhygiëne. Bij pijnlijke aften kan de arts lidocaïnegel of lasertherapie voorschrijven. De patiënt kan de lidocaïnegel aanbrengen op de aften, of zijn mond spoelen met dexamethason (niet doorslikken, naspoelen). Behandel een orale ontsteking lokaal, maar niet met een alcohol-, peroxide-, jodium- of tijmbevattende mondspoeling omdat deze stoffen de klachten verergeren. Wees daarnaast alert op alarmsignalen die kunnen wijzen op pneumonitis, zoals kortademigheid en hoesten.
Veel voorkomende interacties
De patiënt moet bij alle orale antikankermiddelen erop gewezen worden dat zich interacties met andere producten (voedingsmiddelen, supplementen, geneesmiddelen) kunnen voordoen. Druk de patiënt op het hart om alle supplementen en thuismedicatie zonder voorschrift te bespreken met de arts. Hij moet zich er bewust van zijn dat sommige combinaties een probleem vormen.
Een interactie waarop je bij orale targeted therapy alert moet zijn, is die met onder grapefruitsap en Sint-Janskruid, vanwege hun invloed op het leverenzym CYP3A4, het belangrijkste enzym dat lichaamsvreemde stoffen zoals geneesmiddelen in het lichaam omzet. CYP3A4 komt niet alleen voor in de lever, maar ook in het bovenste deel van het maag-darmkanaal.
De orale middelen worden daardoor al gedeeltelijk in de darm gemetaboliseerd. Daarom moet bij een aantal doelgerichte middelen gelijktijdig gebruik met krachtige CYP3A4-remmers (zoals grapefruit- en pompelmoessap) worden vermeden. Dat kan de afbraak van de medicijnen verminderen, wat leidt tot verhoging van de plasmaconcentratie en toename van de toxiciteit. Gelijktijdig gebruik met CYP3A4-inductoren (zoals Sint-Janskruid) kan de afbraak van de medicatie juist verhogen en de doeltreffendheid daarmee verlagen.
Werking antistof versus small molecule
Bron: brochure ‘Doelgerichte therapie’ van de Special Interest Group (SIG) Immuno-/Targeted Therapy, onderdeel van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Oncologie. Juli 2014
Met dank aan: José Koldenhof, researchverpleegkundige oncologie & klinisch epidemioloog in het UMC Utrecht, tevens voorzitter van de V&VN oncologie Special Interest Group (SIG) Immuno-/Targeted Therapy; Gabe Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kankerinstituut (AvL/NKI); Neeltje Steeghs, medisch oncoloog in het Avl/NKI; Maud van der Kleij, promovendus aan het NKI; Marinda Meertens, promovendus aan het NKI.
Noten
1 Patiëntenfolder doelgerichte therapie. Uitgave van de Special Interest Group (SIG) Immuno-/Targeted Therapy. Juli 2014.
2 Seebacher NA et al., Clinical development of targeted and immune based anti-cancer therapies, Journal of Experimental & Clinical Cancer Research, 2019; 38:156.
3 National Cancer Institute, Targeted Cancer Therapies Factsheet, 6 december 2021.
4 Lee YT, Molecular targeted therapy: treating cancer with specificity, European Journal of Pharmacology, 2018; 834: 188-196.
5 Kanker.nl > soorten behandelingen > doelgerichte therapie > algemeen > bij welke kankersoorten wordt doelgerichte therapie gegeven. Geraadpleegd op 20 december 2021.
6. Scott AM, Wolchok JD, Old LJ. Antibody therapy of cancer. Nat Rev Cancer. Maart 2012, 22;12(4):278-87.
7. Koldenhof JJ, Witteveen PO, de Vos R et al. Symptoms from treatment with sunitinib or sorafenib: a multicenter explorative cohort study to explore the influence of patient-reported outcomes on therapy decisions. Support Care Cancer
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over 2 vakinhoudelijke artikelen
-
Iedere maand verschijnen in Nursing magazine en op Nursing.nl 2 artikelen waaraan een kennistoets is verbonden.
-
Het artikel over een verpleegkundig onderwerp is goed voor 2 accreditatiepunten, het medicijnartikel voor 1 punt. Per jaar kun je dus 33 accreditatiepunten halen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
-
Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
-
Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
-
Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen
Voorbeeldvraag targeted therapy
Targeted therapy (doelgerichte therapie) is een behandeling bij kanker. Hoe werkt targeted therapy?
A Het cytotoxische effect doodt woekerende cellen
B Het werkt op specifieke moleculair defecten in de kankercel
C Het is een vorm van immuuntherapie
D Het zorgt voor apoptose van de kankercellen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.