Nursing Challenge: Protonpompremmers

Protonpompremmers verminderen de secretie van maagzuur en verhogen zo de pH van de maag. Met de toets bij dit artikel verdien je 1 accreditatiepunt.

Tot de protonpompremmers (proton pump inhibitors, PPI’s) behoren esomeprazol (Nexium^®), lansoprazol (Prezal^®), omeprazol (Losec^®, Losecosan^®, Omecat^®), pantoprazol (Pantozol^®) en rabeprazol (Pariet^®).

1 Hoe werken PPI’s?

PPI’s remmen de protonpomp (het enzym H⁺/K⁺-ATP-ase) in de cellen in het maagslijmvlies, waardoor de secretie van maagzuur afneemt.¹ De werkingsduur van PPI’s is 24 tot 48 uur. De productie van maagzuur komt pas weer op gang als er nieuwe protonpompen worden aangemaakt

2 Wat zijn indicaties voor PPI’s?

PPI’s worden toegepast bij refluxklachten, reflux-oesofagitis, een ulcus ventriculi of duodeni, eradicatie van Helicobacter pylori, het syndroom van Zollinger-Ellison. Bij gebruik van NSAID’s worden PPI’s preventief ingezet tegen ulcera als er sprake is van een risicofactor zoals maagulcera in de voorgeschiedenis, leeftijd > 70 jaar of bepaalde comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties zoals corticosteroïden of SSRI’s.

Omeprazol, esomeprazol en pantoprazol zijn in lage doseringen vrij verkrijgbaar voor toepassing bij klachten van gastro-oesofageale reflux.¹

3 Hoe moeten PPI’s worden ingenomen?

Voor alle PPI’s geldt dat zij bij een eenmaal daagse dosering liefst ‘s morgens worden ingenomen en bij een tweemaal daagse dosering ‘s ochtends en ‘s avonds. Er is geen interactie met voedsel of gelijktijdig ingenomen andere medicatie. Soms wordt geadviseerd lansoprazol op een nuchtere maag in te nemen, maar dat is niet nodig.

De patiënt moet de tabletten en capsules in hun geheel doorslikken. Kauwen beschadigt de beschermlaag van de tabletten en de korrels in de capsules, waardoor de PPI te vroeg vrijkomt (in de maag in plaats van in de darmen) en minder goed werkt. Openmaken van de capsules mag, maar ook dan geldt: niet kauwen. Tabletten met omeprazol en esomeprazol kunnen in water worden opgelost, ze vallen dan uiteen in korrels.

4 Welke bijwerkingen hebben PPI’s?

De bijwerkingen van PPI’s zijn bij kortdurend gebruik meestal mild. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en gastro-intestinale klachten, zoals buikpijn, diarree en misselijkheid of braken. Overleg met de arts als deze bijwerkingen aanhouden of als de patiënt er veel last van heeft.

Openmaken van de capsules mag, maar de patiënt mag de korrels niet kauwen tijden het innemen

Protonpompremmers beïnvloeden de biologische beschikbaarheid van essentiële micronutriënten, doordat ze de pH van de maag verhogen. Langdurig gebruik van een PPI kan daardoor leiden tot vitamine B12-deficiëntie. Langdurig gebruik (meestal langer dan een jaar) kan ook leiden tot hypomagnesiëmie. Een te lage magnesiumspiegel in het bloed kan leiden tot ernstige bijwerkingen, zoals een insult of hartritmestoornissen. Langdurig gebruik van PPI’s kan waarschijnlijk ook tot een tekort aan calcium en ijzer leiden.

Ook kunnen protonpompremmers het risico op een infectie verhogen. Door de hogere pH in de maag neemt namelijk de natuurlijke bescherming tegen bacterie- en schimmelgroei af. Dit leidt tot een hogere kans op bijvoorbeeld een Candida-infectie van de slokdarm of een gastro-intestinale infectie door bacteriën zoals Salmonella of Campylobacter.

PPI’s kunnen overgevoeligheidsreacties veroorzaken, waaronder huiduitslag, urticaria, angio-oedeem of anafylactische reacties. Waarschuw dan een arts. De patiënt mag de PPI niet meer gebruiken. Geef aan de apotheek door dat de patiënt overgevoelig is voor de PPI, zodat de patiënt het middel in de toekomst niet meer krijgt.¹

5 Welke interacties hebben PPI’s?

Door de hogere pH in de maag kunnen opname en werkzaamheid van geneesmiddelen afnemen. Het gaat onder andere om posaconazoldrank, itraconazol, ketoconazol en bepaalde middelen tegen kanker (de zogenaamde ‘nib-jes’, zie de Nursing Challenge over Targeted Therapy⁶). Overleg met de arts of hij een ander middel kan voorschrijven.

Bij de middelen tegen kanker is het innemen van de tabletten 2 uur voor de PPI mogelijk afdoende. Voor gelijktijdig gebruik van een PPI met itraconazol en ketoconazol geldt dat de patiënt deze middelen met een koolzuurhoudende frisdrank moet innemen.  Itraconazol en ketoconazol worden alleen in een zuur milieu opgenomen in de maag. Een zure, koolzuurhoudende drank helpt om de pH in de maag te verlagen..¹

Ook de opname van ulipristal als noodanticonceptie (Ellaone^®) is lager bij gebruik van PPI’s. Noodanticonceptie met levonorgestrel is meer geschikt.

PPI’s verminderen de opname van bepaalde antiretrovirale middelen, zoals atazanavir. De combinatie wordt afgeraden. Overleg met de arts, deze kan eventueel een andere maagzuurremmer voorschrijven.

Esomeprazol en omeprazol kennen verder grotendeels dezelfde interacties. De werking van beide PPI’s wordt verminderd door sint-janskruid (hypericum). De patiënt mag deze combinatie niet gebruiken. Overleg hierover met de arts. Ook rifampicine versterkt de werking van (es)omeprazol. Overleg met de arts, deze kan eventueel de dosering van de PPI verhogen. (Es)omeprazol versterkt de werking van vitamine K-antagonisten.

Geef aan de trombosedienst door als de patiënt start met het gebruik van de PPI, als de dosering verandert of het middel wordt gestopt. Ook de werking van fenytoïne wordt versterkt. Overleg met de arts of de patiënt deze combinatie mag gebruiken. Dosisverlaging van fenytoïne kan nodig zijn. (Es)omeprazol vermindert mogelijk de effectiviteit van clopidogrel. De combinatie wordt liefst vermeden. Overleg met de arts, die kan een ander PPI voorschrijven.^1,4

6 Waarom moeten PPI’s worden afgebouwd?

Na ineens stoppen met een PPI krijgt de helft van de patiënten last van een reboundeffect met hypersecretie van maagzuur. Dit is een tijdelijk effect en kan 1-2 weken aanhouden. Om deze rebound te voorkomen, wordt aangeraden om de dosering af te bouwen.

Twee derde van de patiënten met maagklachten blijkt geen PPI nodig te hebben

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert om wekelijks de dosering te halveren, totdat de patiënt 1 maal daags een halve standaarddosis gebruikt. Na een week kan het gebruik worden gestopt.⁷

7 Wanneer mogen PPI’s niet worden gebruikt?

PPI’s mogen niet worden gebruiken bij overgevoeligheid voor het middel of voor een ander PPI.

Bij de behandeling van een ulcus ventriculi zal de arts voor het starten van een PPI een mogelijke maligniteit uitsluiten bij alarmsignalen daarvan (bijvoorbeeld onbedoeld gewichtsverlies, herhaaldelijk braken, bloed overgeven of melaena). PPI’s kunnen namelijk de symptomen van een maligniteit maskeren en de diagnose vertragen.¹

Verder mogen esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol niet worden gebruikt bij een aangeboren lang QT-intervalsyndroom. Omeprazol en rabeprazol mogen niet worden gebruikt bij ernstige levercirrose.¹

Noten

1. Informatorium Medicamentorum via KNMP Kennisbank, geraadpleegd december 2021.
2. www.apotheek.nl.
3. NHG-standaard Maagklachten via richtlijnen.nhg.org, geraadpleegd januari 2022.
4. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd januari 2022.
5. NHG-behandelrichtlijn Preventie van Maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik via richtlijnen.nhg.org, geraadpleegd januari 2022.
6. Nursing Challenge Targeted therapy, Nursing maart 2021, Mariska van Sprundel.
7. NHG-kennisdocument Protonpompremmers, via richtlijnen.nhg.org, geraadpleegd februari 2022.

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing