Een thoraxdrain verzorgen is complex en vereist specifieke kennis. Bij verpleegkundigen heerst vaak onzekerheid over de verzorging en werking van de drain. Wat zijn de aandachtspunten? De toets levert 2 accreditatiepunten op.
Leerdoelen
In deze Challenge over thoraxdrainage leer je:
1 wat de indicaties voor een thoraxdrain zijn
2 hoe passieve en actieve drainage werkt
3 op welke alarmsignalen je moet letten bij een thoraxdrain
4 wat verpleegkundige aandachtspunten zijn bij thoraxdrainage
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
tekst artikel: Mariska van Sprundel
illustratie: Istock/Alioui Mohammed Elaminetoets: Anna-Marie Mollink
Lesstof
Introductie
Meneer Koens (23) is een lange, slanke man die rookt sinds zijn zestiende. Hij belt met de huisartsenpost omdat hij plotseling scherpe pijn voelt op de borst en rond zijn rechtersleutelbeen tijdens de ademhaling.
De huisartsenpost verwijst hem door naar de SEH, waar hij bij binnenkomst kortademig is. Uit de anamnese komt naar voren dat hij geen voorgeschiedenis heeft van pneumothorax. Meneer Koens krijgt een X-thorax. Aanvullend wordt er bloed afgenomen voor een bloedgasanalyse om andere redenen voor benauwdheid uit te sluiten.
Kennis van thoraxdrainage is nogal eens weggezakt bij verpleegkundigen, merkt Nelleke Torrenga. Zij is zelfstandig verpleegkundig specialist AGZ gespecialiseerd in longgeneeskunde, en studeerde af op pijn bij thoraxdrainage. Ook schreef ze mee aan de nieuwe Richtlijn Primaire Spontane Pneumothorax, die dit jaar verscheen.3
Zelf ziet Torrenga regelmatig patiënten met drains, maar voor verpleegkundigen op een verpleegafdeling is dat anders. ‘Thoraxdrainage komt – zelfs op een longafdeling – soms een hele poos niet voor. Dan zie je dat collega’s onzeker worden over hoe zo’n pomp ook alweer werkt.’
Drainage van lucht of vocht
Met thoraxdrainage wordt lucht of vocht afgevoerd dat zich tussen de pleurabladen bevindt.1 Lucht kan de pleuraholte binnenkomen door beschadiging van een of beide pleura. Hierdoor valt de negatieve druk weg, waardoor de long helemaal of gedeeltelijk inklapt (pneumothorax).
Bij een teveel aan vocht in de pleuraholte – bijvoorbeeld door een maligniteit – duwt het vocht de long weg, wat tot benauwdheid leidt. Het doel van thoraxdrainage is om de long te laten ontplooien zodat de patiënt weer normaal kan ademen.
‘Bij een pneumothorax wordt de drain hoog in de thorax ingebracht, omdat de lucht die eruit moet hoog zit’, legt Torrenga uit. ‘Bij vocht in de pleuraholte zit de drain laag, omdat vocht door de zwaartekracht naar beneden zakt. Voor het afzuigen van lucht is de diameter van de drain doorgaans wat kleiner dan bij de afvoer van vocht. 6
Torrenga: ‘Bij een pneumothorax blijft de drain gemiddeld 3 tot 5 dagen zitten. Een drain die vocht afvoert blijft soms langer in situ, aangezien vocht vaak wordt aangemaakt door maligniteiten, wat niet zomaar te stoppen is.’
Indicaties
De belangrijkste indicaties voor thoraxdrainage zijn:2
- Pneumothorax.
Deze kan spontaan ontstaan, door trauma (ribfractuur) of door longziekten (secundaire pneumothorax) zoals longemfyseem, sarcoïdose, tuberculose, chronische bronchitis, cystic fibrose, en bronchiaal astma. - Daarnaast is er de problematiek met pleuravocht, met onderscheid in transsudaat (meestal helder vocht veroorzaakt door een circulatiestoornis) of exsudaat (troebel vocht veroorzaakt door een ontsteking, maligniteit of auto-immuunziekte). Meestal is alleen voor exsudaat drainage nodig. Vocht in de pleuraholte kan verschillende oorzaken hebben, zoals operaties in het borstgebied, infecties en groeiende longtumoren. Afhankelijk van de consistentie geeft pleuravocht een hematothorax (bloed), empyeem (pus) of chylothorax (lymfe).
Afwachtend beleid bij pneumothorax soms even effectief
‘Voorheen was een drain gerechtvaardigd voor een long die 30% was ingeklapt’, aldus verpleegkundig specialist AGZ Nelleke Torrenga, die meewerkte aan de nieuwe richtlijn Primaire spontane pneumothorax.3 ‘In de richtlijn is dat verhoogd naar 50%.’ In veel Nederlandse ziekenhuizen is het nog steeds gangbaar om een patiënt bij wie de long (bijna) volledig los ligt van de thoraxwand, te behandelen met een thoraxdrain.4
Onderzoek laat echter zien dat afwachten bij een ongecompliceerde grote spontane pneumothorax even effectief is als klinische drainage. Afwachtend beleid verlaagt bovendien het risico op complicaties en vermijdt in veel gevallen ziekenhuisopname.5
Analoog versus digitaal
Oudere, analoge opvangsystemen voor thoraxdrainage bestaan uit 3 compartimenten:1 de drainpot voor het afgevoerde vocht, het waterslot, en de vacuümpomp om eventueel negatieve druk op de drain te zetten. Op enkele kleine ziekenhuizen na wordt het analoge compartimentensysteem vrijwel niet meer gebruikt.
De meeste ziekenhuizen werken met digitale drainagesystemen (bijvoorbeeld de Thopaz). Zo’n systeem houdt elektronisch gegevens bij over vloeistofdrainage, luchtlek en druk. In dit systeem is de drain aangesloten op een mobiel kastje met daarin een opvangpot (tot 2 liter), vacuümpomp en een accu van een aantal uur.7
Passief versus actief
Systemen voor thoraxdrainage kennen 2 vormen van drainage.
Passieve drainage gebeurt op basis van de ademhaling. De positieve druk bij uitademing drukt het vocht/de lucht vanzelf naar buiten. Het waterslot voorkomt dat vocht/lucht terug kan stromen. Een druk van -8 cm H2O wordt in de praktijk meestal als waterslot gebruikt.
Torrenga: ‘Waterslot is altijd de meest wenselijke methode als een thoraxdrain noodzakelijk is. Het lichaam herstelt zichzelf, zonder actieve handelingen. Andere methodes zijn actief zuigen of operatief ingrijpen.’
Bij actieve drainage creëer je met een vacuümpomp een negatieve druk, waardoor grotere hoeveelheden vocht/lucht actief naar buiten gezogen worden. Suctie is bij voorkeur van korte duur vanwege de kans op complicaties en irritatie voor de pleura, en wordt bijvoorbeeld ingezet bij patiënten met pneumothorax die te lang benauwd blijven, bij subcutaan emfyseem en in de eerste postoperatieve uren.6,8
Torrenga: ‘In digitale systemen kun je de flow instellen: hoe lager de flow, hoe meer er actief wordt meegezogen. Een druk van -20 cm H2O is ‘actief’ zuigen.’
De röntgenfoto van meneer Koens toont een rechtszijdige ventraal gelokaliseerde grote pneumothorax. De bloedgasanalyse laat geen verdere afwijkingen zien. Er is sprake van een primaire spontane pneumothorax. Meneer Koens wordt opgenomen.
De longarts plaatst onder lokale verdoving een thoraxdrain hoog in de pleuraholte om de lucht af te zuigen. Meneer krijgt 4 dd. 1000 mg paracetamol als basispijnstilling. Na doorvragen van de verpleegkundige blijkt dat hij nog steeds pijn heeft. Aanvullend krijgt hij 3 dd. 50 mg diclofenac.
Controles en alarmsignalen
Pijn
Torrenga: ‘Op moment dat de drain is ingebracht check je bij de patiënt naast tensie, ademhaling en pols de pijnervaring. De basispijnstilling bestaat uit 4 dd. 1000 mg paracetamol. In sommige ziekenhuizen komt daar 3x 50 mg diclofenac bij. Als mensen hinder hebben van diclofenac, dan is het alternatief tramadol 3x daags.
Blijft de pijn, dan is 5 mg kortwerkende oxycodon 5-6 per dag de volgende stap.’ Bij een drain om vocht af te voeren, bijvoorbeeld bij pleuritis carcinomatosa, heeft de patiënt vaak al morfinepreparaten. Extra pijnstilling is dan vaak niet nodig.
Observatie pleuravocht
Kijk na inbreng van de drain altijd naar de hoeveelheid vocht die afloopt en de kleur ervan. Bruin vocht duidt op oud bloed. Bij helder rood bloed, wat wijst op een bloeding, bel je meestal de chirurg. Groen vocht (pus) duidt vaak op infectie. Het vocht kan heel erg stinken bij aanwezigheid van anaerobe bacteriën, soms is een ander antibioticum nodig.
‘Bij een pneumothorax mag er niet meer dan 100 ml bloed in de opvangpot zitten. Is het meer, dan kan er een bloeding in de longen zijn. In dat geval direct de arts waarschuwen.’ Als bij een vochtdrain binnen een half uur een liter vocht afloopt, zet je de drain tijdelijk dicht en neem je direct contact op met de arts. Door te snelle vochtafvoer kan hypotensie ontstaan.
Zet na 2 uur de drain weer open en laat opnieuw maximaal een liter lopen onder controle van de bloeddruk.
Benauwdheid
Dyspneu moet minder worden na plaatsing van de drain. Wordt de patiënt juist meer benauwd? Dan is misschien het tegendeel bereikt. Als de drain niet vacuüm is ingebracht en er lucht langs lekt, kan de long volledig inklappen.
Wees altijd alert op acute benauwdheid en toename van de pijn. Ga na wat er aan de hand kan zijn. Zit er een knik in de drain? Heeft de patiënt zijn pijnmedicatie ingenomen? Vind je geen oorzaak, bel dan de arts. Soms blijkt aan de hand van een longfoto dat de drain van binnen geknikt is.
Insteekopening
Wacht na inbreng van de drain 48 uur met de verzorging van de insteekopening. Verzorg die vervolgens dagelijks en controleer iedere dienst op ontsteking. Gebruik voor de verzorging chloorhexidine 0,5 %/alcohol 70 %, steriele gazen, steriele splitgazen, steriel pincet, fixatiemateriaal (pleisters), absorberend verband en indien aanwezig speciale drain-fixatiepleisters.
Lekkage van lucht of vocht
Controleer bij elke verbandwissel, maar ook bij iedere dienst, op subcutaan emfyseem. Torrenga: ‘Als de insteekopening groter is dan de diameter van de drain, kan er buitenlucht terecht komen in de pleuraholte en/of in het weefsel eromheen. Dit kun je voelen en soms zien. De delen met iets verhoogde huid kun je dan indrukken als een soort spons.
Soms zie je duidelijk iets bobbeligs onder de huid. Subcutaan emfyseem kan ook ontstaan wanneer er veel druk op de insteekopening komt door bijvoorbeeld een verstopte drain.’
Bij vochtproblematiek controleer je ook op lekkage. Torrenga: ‘Soms is de incisie net iets te groot gemaakt, waardoor er vocht lekt. In dat geval moet je de wond vaker verbinden of er een hechtpleister overheen plakken, zodat de opening weer strakker tegen de drain aanligt.’ De drain wordt altijd gehecht aan de huid. Overleg bij veel lekkage, als het verband geregeld doorweekt is, altijd met de longarts.
Complicaties
Mogelijke complicaties hebben voor een groot deel te maken met de plaatsing en verzorging van de drain. Bij verkeerde plaatsing van een drain kunnen de intercostale vaten scheuren, wat een hevige bloeding kan veroorzaken. Soms zelfs leidend tot hemorrhagische shock.1
In de drain, en soms erlangs, zie je helder rood bloed, vaak al bij de plaatsing. Zelf het vat hechten lukt meestal niet. Bij een kleine bloeding kun je even afwachten en anders contact opnemen met de chirurg.
Een drain kan incidenteel losschieten. Er komt dan lucht het lichaam binnen, wat leidt tot een volledige pneumothorax. De patiënt ervaart meestal kortademigheid en pijn. Sluit de drain direct weer aan. Is de drain er echt uitgevallen, dan moet je een nieuwe plaatsen.
Bij patiënten die op transport gaan kan het gebeuren dat de drain geknikt raakt, waardoor een spanningspneumothorax kan ontstaan. Er wordt dan steeds meer lucht de borstholte ingezogen die niet weg kan, waardoor de druk op de daar aanwezige organen toeneemt. Torrenga: ‘Met digitale drains merk je een complicatie vrijwel altijd meteen op. Deze systemen alermeren direct bij afwijking van vooraf ingestelde waarden, bijvoorbeeld door een knik in de drain of als het systeem ineens stopt met zuigen.’
De drain vormt een gevaar voor infecties naar de normaal steriele pleuraholte toe.1 Alarmsignalen zijn koorts, oplopende infectieparameters en pus in de drainopvang. Het is daarom belangrijk om de drain niet langer dan nodig te laten zitten.
Drain verwijderen
De drain mag eruit als de drainproductie minder is dan 30 milliliter per 24 uur of als de luchtlekkage gestopt is. Torrenga: ‘Er moet een hemodynamisch stabiele situatie zijn op het moment van verwijderen. Daarnaast moet de stolling op orde zijn, met een INR-waarde <3.’
Ook bij het verwijderen van een drain kunnen complicaties optreden, zoals bloedingen en aanzuigen van lucht bij inademing van de patiënt. De hechting om de drain te fixeren moet eerst verwijderd worden. Daarna wordt tijdens een uitademing de drain verwijderd. Laat de patiënt op zijn hand blazen om zijn aandacht af te leiden. De arts of verpleegkundig specialist kan de handeling alleen verrichten, maar het is handiger als er een verpleegkundige bij is om het verband aan te brengen.
‘Het verschilt per ziekenhuis, maar wij doen steriele vaseline op de opening’, aldus Torrenga. Vaseline is luchtdicht. Andere ziekenhuizen gebruiken betadinezalf of alleen gaas. Bij goede hechting is de wond normaal gesproken al goed gesloten. ‘Hechten gebeurt alleen als de opening te veel wijkt. Dat kan met een hechtpleister.’
Verpleegkundige aandachtspunten
Er is risico op bacteriële huidinfecties of longvliesontsteking bij patiënten met pijn bij de insteekopening of in de thorax. Bekijk de wond bij de verbandwissel. Is de insteekopening rood, maak dan een kweek.
Hoe meer lucht wordt afgezogen bij een pneumothorax, hoe dichter de drain tegen de longvliezen aan komt te liggen. Herstel kan dus gemene pijn veroorzaken. Vertel dit vooraf aan de patiënt, zodat hij eerlijk blijft over de pijnbeleving. Patiënten met pijn ademen vaak niet goed door, wat tot een longontsteking kan leiden.
Torrenga: ‘Patiënten met een pneumothorax zijn vaak jonge mannen die zich stoer houden en geen pijnstilling gebruiken. Maak duidelijk dat pijn geen aanstellerij is. Raad aan om in ieder geval de voorgeschreven paracetamol te gebruiken zolang de drain erin zit.
Controleer bij klachten de ademhalingsfrequentie, mate van dyspneu, pijn en drain. Wees in het bijzonder alert op tekenen van een mogelijke spanningspneumothorax, zoals ernstige kortademigheid en cyanose.
Meer punten verdienen?
Maak ook de andere Nursing Challenge toetsen, je vindt ze via de Challenge-pagina.
“Verpleegkundige classificaties bij thoraxdrainage”
Het zorgplan voor een patiënt die een thoraxdrain heeft gekregen, kan lang zijn. Verpleegkundige classificaties kunnen je hierbij helpen. Dit zijn de verpleegkundige classificaties bij thoraxdrainage
Leefregels na pneumothorax
Na verwijdering van de drain mag de patiënt 2 dagen niet douchen. Als de wond oncomfortabel voelt, mag de patiënt thuis paracetamol slikken. Meestal is dat 2 tot 4 dagen. Bij plotselinge toename van pijn of benauwdheid moet hij contact opnemen met het ziekenhuis. Na 2 tot 6 weken volgt standaard controle.
Voor mensen die een pneumothorax hebben gehad, gelden een aantal leefregels, die in de praktijk ook worden aangehouden voor patiënten die om andere reden een thoraxdrain kregen. De patiënt mag 4 tot 6 weken geen drukverhogende activiteiten doen, zoals tillen (meer dan 1,5 kilogram), persen (bijvoorbeeld voor defecatie) en bukken.
Patiënten wordt geadviseerd vezelrijk te eten. In deze periode mag hij ook niet autorijden of fietsen, om plotselinge bewegingen te voorkomen. Hierdoor kan de wond opengaan en een nieuwe pneumothorax ontstaan. In verband met de kans op recidief mag hij 2 weken niet vliegen en nooit meer duiken.3 Controle na ontslag volgt op de poli longgeneeskunde.
Na 4 dagen is de luchtlekkage bij meneer Koens opgeheven en de negatieve druk in de pleuraholte hersteld. De röntgenfoto toont ontplooiing van de long. Meneer is hemodynamisch stabiel. De verpleegkundig specialist verwijdert de drain en hecht de insteekopening. Meneer Koens mag naar huis en krijgt het advies om paracetamol te blijven gebruiken bij restpijn. Hij krijgt voorlichting hoe de wond te laten genezen en een recidief te voorkomen.
Achtergrond
Noten
Naast de geïnterviewde verpleegkundige dank aan Pjotr Even, longarts in Ziekenhuis Oost-Limburg Maas en Kempen in Maaseik.
1 De Laet I, Thoraxdrainage: een overzicht, Bijscholingsmodule, april 2013.
2 Hinten J, Over lucht, vacuüm en watersloten, Nursing, mei 2011.
3 Richtlijn Primaire spontane pneumothorax, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Jaar van uitgifte: 2022
4 Janssen J, Klinische drainage bij spontane pneumothorax zinloos, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 13 januari 2021
5 Brown SGA, et al. Conservative versus interventional treatment for spontaneous pneumothorax, New England Journal of Medicine, 2020; 382: 405-15. Medlinedoi:10.1056/NEJMoa1910775
6 Richtlijn Thoraxdrainage, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Jaar van uitgifte: 2011
7 Thopaz+ digitaal thoraxdrainage- en monitoringsysteem
8 George RS & Papagiannopoulos K., Advances in chest drain management in thoracic disease, Journal of Thoracic Disease, 2016; 8(Suppl 1): S55–S64.
Voorbeeldvraag thoraxdrainage
Meneer Brown heeft een digitaal thoraxdrainagesysteem gekregen. De flow is ingesteld op -20 cm H2O. Welke vorm van drainage vindt hier plaats?
A Passieve drainage
B Actieve drainage
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen van Nursing.nl
- Iedere maand verschijnen er op Nursing.nl 2 challenges, oftwel lesstof bestaande uit 1 of meerdere artikelen, gekoppeld aan een online kennistoets.
- Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
- Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing