Nursing Challenge | Behandelingen bij longkanker

Chirurgie via VATS

Oncologische resectie van longtumoren kan bestaan uit een segmentresectie (verwijderen van een segment van een longkwab), een lobectomie (verwijderen van een longkwab), een pneumonectomie (verwijderen van een hele long) of een sleeve-lobectomie. Een sleeve-lobectomie wordt vooral toegepast bij centraal gelegen tumoren. Hierbij wordt de luchtpijp en/of arteria pulmonalis na verwijderen van de longkwab weer gereconstrueerd om de overige kwab(ben) te behouden.

De meest gebruikte operatietechniek bij longtumoren is een VATS (Video Assisted Thoracic Surgery). Hierbij ligt een patiënt op de zij. Via een kleine incisie kan de chirurg een camera in de thoraxholte brengen, via 2 tot 3 andere kleine incisies andere instrumenten. De chirurg gaat, terwijl de aangedane long niet beademd wordt en samen is gevallen, op zoek naar de juiste kwab en verwijdert deze via een incisie van ongeveer 5-7 cm. Er worden drains achtergelaten tussen de pleurabladen om het wondvocht af te voeren en om de negatieve druk tussen de pleurabladen weer te herstellen waardoor de klaplong wordt opgeheven. Met VATS worden voornamelijk segmentresecties en lobectomieën uitgevoerd.

Chirurgie via thoracotomie

Grotere en uitgebreidere resecties, zoals een pneumonectomie en sleeve-lobectomie, worden via een ‘klassieke’ thoracotomie uitgevoerd. Ook hierbij ligt een patiënt op de zij. De chirurg maakt een grote incisie tussen de ribben door en gebruikt een ribspreider om het werkveld toegankelijk te maken. Door het spreiden van de ribben hebben patiënten vaak gekneusde of gebroken ribben, dit geeft postoperatief veel meer en langdurigere pijnklachten dan een VATS.

Bij een sleeve-lobectomie worden er drains achtergelaten om dezelfde reden als bij een VATS. Bij een pneumonectomie wordt vaak ook een thoraxdrain achtergelaten. Deze wordt meteen afgeklemd, waardoor de lege thoraxhelft zich kan vullen met vocht. Door de drain open te zetten, kan overmatig bloed en/of lucht ontsnappen. Op deze manier dient de drain als diagnosticum voor bloedverlies (de ‘verklikkerdrain’) en als therapeuticum in het geval van een mediastinale shift. Omdat er geen gerandomiseerd onderzoek bestaat naar deze interventie wordt er wisselend over gedacht.

Het vocht in de lege thoraxhelft wordt in de loop van enkele weken bindweefsel: er blijft na het verwijderen van een long dus geen lege holte achter.

Complicaties na longchirurgie

Bij longchirurgie kunnen complicaties optreden zoals een (na)bloeding, wondinfectie of empyeem. Verder komen overvulling voor, pneumonieën, hartritmestoornissen, langdurige luchtlekkage en kan een bronchopleurale fistel ontstaan.

Overvulling

Overvulling kan optreden, doordat het lichaam eraan moet wennen dat er nog maar 1 long beschikbaar is voor de circulatie. Beperk daarom waar mogelijk de vochttoediening.

Pneumonie

De immobiliteit en pijn na longchirurgie zorgen vaak voor een oppervlakkige ademhaling en minder krachtig ophoesten, wat kan leiden tot een pneumonie. Ook bestaat er een kans op respiratoir falen. Om een pneumonie te voorkomen is vroege mobilisatie belangrijk. Vanwege de geringe bewegingsvrijheid door katheter, infuus en thoraxdrain zal zich dat de eerste dagen beperken tot zitten op de bedrand of in een stoel naast het bed.

Daarnaast is adequate pijnstilling belangrijk, zodat de patiënt kan zuchten, hoesten en bewegen. Hiervoor zijn vrijwel altijd tijdelijk opiaten nodig.

Hartritmestoornissen

Bij 10-15% van de patiënten ontstaan 1 tot 3 dagen na de ingreep hartritmestoornissen.¹ Meestal is er sprake van atriumfibrilleren of een atriumflutter. Patiënten voelen zich hier meestal niet lekker bij en je observeert dit snel doordat er sprake is van een hoge, onregelmatige hartslag. De cardioloog wordt betrokken om het hartritme weer onder controle te brengen. In het ontstaan van postoperatieve ritmestoornissen spelen patiëntfactoren een rol (onder andere leeftijd, geslacht, hartfalen), net als operatiegerelateerde factoren (onder andere operatietechniek, uitgebreidheid van de resectie, lymfeklierdissectie) en postoperatieve factoren (onder andere vochtbalans, infectie).

Langdurige luchtlekkage

Een thoraxdrain gelegen tussen de pleura parietalis en visceralis kan worden verwijderd als er geen luchtlekkage meer is. Luchtlekkage wijst op schade aan het parenchym en gaat vaak gepaard met het onvoldoende ontplooien van de long. Duurt dit langer dan 7 dagen, dan spreken we van langdurige luchtlekkage. Over het algemeen wordt een conservatief beleid gevoerd: afwachten. Vaak neemt de luchtlekkage van dag tot dag langzaam af, maar soms kan een nieuwe operatie nodig zijn.

Bronchopleurale fistel

Een bronchopleurale fistel is een directe verbinding tussen de bronchus en de pleurale ruimte. Deze grote complicatie wordt bij 1-2% van de patiënten gezien na een lobectomie. Bij een pneumonectomie ligt deze incidentie hoger: 6-10%.¹ Dit komt doordat de bronchusstomp na een pneumonectomie na een aantal dagen in het pleuravocht komt te staan, omdat de thoraxholte volloopt met vocht.

Bij een bronchopleurale fistel is er een rechtstreekse verbinding tussen de ingeademde buitenlucht en de thoraxholte en is een nieuwe operatie nodig om het fistel op te heffen, pleuradrainage te verrichten en de omgeving schoon te maken.

Radiotherapie

Radiotherapie wordt bij longkanker op verschillende manieren ingezet. Stadium 1 en 2 kunnen met een hoge dosis precisiebestraling (stereotactische radiotherapie) vrij effectief curatief behandeld worden. Dit kan een alternatief zijn voor patiënten die vanwege slechte conditie niet in aanmerking komen voor chirurgie. Bij stadium 3 wordt radiotherapie gecombineerd met chemotherapie in een langer durend behandelschema. Patiënten ondergaan dan 25-30 bestralingen. Deze bestralingen worden 5 dagen per week gegeven, in sommige schema’s zelfs 2 keer per dag: dit zijn intensieve behandeltrajecten. Bij stadium 4 kan bestraling worden ingezet om pijnklachten door een botmetastase te verhelpen of om neurologische uitval te voorkomen bij hersenmetastasen. Ook in geval van bloed ophoesten of recidiverende longontstekingen door een tumor in de long kan palliatieve bestraling uitkomst bieden.

Complicaties bij radiotherapie

Een bekende bijwerking van radiotherapie is vermoeidheid. Bij langere bestralingsschema’s is er kans op een radiatie-oesophagitis: een ontstoken slokdarm veroorzaakt door irritatie door de bestraling. Dit is een vervelende en vaak langdurige complicatie die keelpijn maar later ook zeer ernstige slikklachten kan geven. Helaas is deze complicatie moeilijk te voorkomen. Bereid patiënten hierop voor en geef voedingsadviezen (kleine porties, zacht voedsel, niet te pittig of zuur eten of drinken, warme dranken laten afkoelen, ijswater drinken, ijsjes eten). Patiënten krijgen een mucosaprotectivum (sucralfaat), maar ook hiermee is deze klacht bij lange bestralingsschema’s niet altijd te voorkomen.

Een radiatie-oesophagitis is moeilijk te behandelen met pijnmedicatie. Soms kunnen opiaten (met name fentanylpleisters of -neusspray) wat verlichting brengen. Het belangrijkste is om de slokdarm te ontzien en zoveel mogelijk te koelen. Soms is tijdelijke sondevoeding noodzakelijk.

In de weken tot maanden na de radiotherapie kan een radiatiepneumonitis optreden. Dit is een steriele ontsteking van de long die gepaard kan gaan met droge hoest, malaise en subfebriele temperatuurverhoging. De behandeling hiervoor bestaat uit langdurig hoge doseringen prednison. In ernstige gevallen is een opname en zuurstofsuppletie noodzakelijk. Een gevolg van een radiatiepneumonitis kan fibrosering van het longparenchym zijn. Door het littekenweefsel dat ontstaat, neemt de longfunctie af.

Systeemtherapie

Bij de behandeling van longkanker worden verschillende vormen van systeemtherapie ingezet: chemotherapie, immuuntherapie en doelgerichte therapie (en combinaties daarvan). De keuze hangt af van de tumorkenmerken, zoals aan- of juist afwezigheid van PD-L1 eiwitexpressie of een specifieke genmutatie.

Immuuntherapie

In de behandeling van niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC, zie het aanvullende artikel over soorten longkanker) is er sinds een aantal jaar plaats voor immuuntherapie. Dit kan de overleving voor een deel van de patiënten sterk verbeteren. Ontwikkelingen in de behandeling van kleincellig longcarcinoom (SCLC) gaan langzamer. Dit komt met name door de agressiviteit van deze tumor. Patiënten hebben hierdoor een te slechte conditie om deel te nemen aan studiebehandelingen, of behandelingen hebben een te traag effect voor deze studies.

PD-L1 is een eiwit dat tot expressie kan komen op tumorcellen. Dit is als het ware de camouflage van de tumor voor het immuunsysteem. Met het inzetten van immuuntherapie (checkpointinhibitors) kan deze camouflage worden opgeheven en leert het immuunsysteem hoe het de tumorcellen kan herkennen. Bij 20% van de patiënten leidt dit tot langdurige (jarenlange) respons zonder waarneembare ziekteactiviteit.^4,5

Vanaf 2022 is het ook mogelijk om twee verschillende checkpointinhibitors met chemotherapie te combineren.⁶ Hierbij wordt chemotherapie gecombineerd met een meer langdurige behandeling met CTLA-4 remmer ipilimumab en PD-1 remmer nivolumab. Bij stadium 3 en 4 NSCLC heeft immuuntherapie al een vaste plaats in de behandeling.⁷ Ook in adjuvante setting, bij stadium 1 en 2 NSCLC na resectie, is er mogelijk meerwaarde van de inzet van deze vorm van immuuntherapie, maar het is nog te vroeg om dit in de praktijk toe te passen. Immuuntherapie is tot op heden nog onvoldoende succesvol bij SCLC om in Nederland geregistreerd te worden.

Doelgerichte therapie

Doelgerichte therapie wordt ingezet bij stadium 4 NSCLC bij patiënten met een bijzondere genmutatie (15% van de patiënten), waarbij een EGFR-mutatie de meest voorkomende is (10%). Mutaties zoals EGFR, ALK en ROS1 worden vooral gevonden bij jongere patiënten en patiënten die niet of nauwelijks hebben gerookt. Er worden steeds meer mutaties gevonden die doelgericht te behandelen zijn. KRAS-mutaties zijn juist geassocieerd met rokers (40% van de patiënten). Een deel van deze patiënten heeft een KRAS p.G12C mutatie. Deze is sinds kort ook doelgericht te behandelen met medicatie,⁸ en er zal de komende jaren op dit gebied veel meer ontwikkeling plaatsvinden.

Over de werking en bijwerkingen van immuuntherapie en doelgerichte therapie lees je in de Nursing Challenge immuuntherapie en Nursing Challenge targeted therapy

Behandelmogelijkheden longkanker

stereotactische radiotherapieChemoradiatieIIITumor >7cm en/of mediastinale lymfekliermetastasenChemoradiatie en immuuntherapie nadienChemoradiatieIVUitzaaiingen in een of meerdere organenAfhankelijk van tumorkenmerken:

–          Chemotherapie + immuuntherapie

–          Alleen immuuntherapie

–          Doelgerichte therapie (bij genmutaties)Chemotherapie met nadien in enkele gevallen radiotherapie op de mediastinale lymfeklieren.

Profylactische bestraling schedelinhoud (ter bespreking met patiënt)

Globaal overzicht behandelmogelijkheden bij longkanker.² Het is mogelijk dat voor individuele patiënten andere afwegingen worden gemaakt.

Verpleegkundige aandachtspunten

De behandeling van longkanker kan een behoorlijke weerslag hebben op het dagelijks functioneren van patiënten. Na chirurgie kunnen langdurig pijnklachten een rol spelen en kan er in meer of mindere mate conditieverlies zijn door de operatie, opname en het minder mobiel zijn. In principe is ADL-zelfstandigheid een voorwaarde voor ontslag na een operatie. De combinatie van chemotherapie en radiotherapie (chemoradiatie) is een langdurige en zware behandeling die veel vraagt van de patiënt.

Met name vermoeidheid is een veel voorkomende en hinderlijke bijwerking na zowel chemotherapie als radiotherapie. Vermoeidheid kan weken tot maanden aanhouden, afhankelijk van de conditie van de patiënt voor de behandeling en het stadium van de ziekte. Begeleid de patiënt in het verdelen van de energie en het inbouwen van rustmomenten, of zorg voor een verwijzing naar de ergotherapeut. Verder kan een (oncologisch) fysiotherapeut helpen met het opbouwen van de conditie en zijn er speciale oncologische revalidatieprogramma’s.  Immuuntherapie en doelgerichte therapie worden over het algemeen goed verdragen en geven minder bijwerkingen, maar toch speelt ook daarbij een kans op (ernstige) bijwerkingen. Ook kunnen minder heftige, maar wel langdurig aanwezige klachten een weerslag geven op de kwaliteit van leven, aangezien er continu een confrontatie is met het ziek zijn.

Angst en onzekerheid

Naast alle fysieke ongemakken kan longkanker angst en onzekerheid met zich meebrengen, en een depressie of aanpassingsstoornis is niet ongebruikelijk (in alle stadia). Longkanker kent nog steeds een hoge mortaliteit en wordt door patiënten zelf ook eigenlijk altijd geassocieerd met de dood. Zeker bij palliatief ingestoken behandelingen is het goed om hier gedurende het behandeltraject bij stil te staan en vroegtijdig in gesprek te gaan over behandelwensen en behandelgrenzen (advance care planning). Maar ook bij vroegere stadia kan er veel angst en onzekerheid spelen over een eventueel recidief en wat iemand dan te wachten staat.

Ook al praten patiënten er vaak niet uit zichzelf over, ongeacht het stadium is het een onderwerp dat hen bezighoudt. Vraag eens in hoeverre dit een rol speelt in iemands leven. Vergeet ook de impact op de relaties van de patiënt niet: zijn er veranderingen in de liefdesrelatie? Hoe is het contact met de kinderen, familie, vrienden? Houden zij het nog vol? Longkanker vraagt veel van de patiënt én het steunnetwerk.

Survivorship en stigma

Doordat patiënten tegenwoordig soms langer leven, krijgen we ook te maken met survivorship en de moeilijkheden daarvan: patiënten dachten dat ze dood gingen, maar blijven in leven. Ze zoeken naar een nuttige invulling van hun dagen, waarbij ze veelal nog geremd worden door langetermijnbijwerkingen van behandelingen zoals vermoeidheid. Psychische ondersteuning is hierin een belangrijke interventie.

Vanwege het verband tussen roken en longkanker heerst er een ‘eigen-schuldstigma’ rondom de ziekte. Hierdoor krijgen patiënten vaak niet de hulp en steun die zij nodig hebben. Het stigma leidt in veel gevallen tot depressie, schaamte en sociaal isolement. Het kan helpen om dit gesprek te openen en te vragen of iemand last heeft van schaamte, of vindt dat het zijn eigen schuld is. Patiëntenorganisatie Longkanker Nederland heeft tot doel dit stigma te doen verdwijnen. Daarnaast organiseert deze organisatie veel voor patiënten en naasten en heeft ze een zeer informatieve website. Attendeer patiënten hierop!

[Casus]

Meneer Meyer wordt succesvol geopereerd. Vanwege zijn tumorstadium heeft hij een indicatie voor adjuvante chemotherapie, waar hij over enkele weken mee zal beginnen. Hij gaat in de tussentijd hard werken om zijn conditie te verbeteren, deze is behoorlijk afgenomen tijdens de ziekenhuisopname, die gecompliceerd werd door een pneumonie. Ook ervaart hij nog pijn, waarvoor hij nog dagelijks opiaten neemt. Het afbouwen hiervan wordt poliklinisch met hem besproken.