Vitamine K-antagonisten (VKA’s) worden toegepast bij de profylaxe en behandeling van trombo-embolieën, onder andere bij atriumfibrilleren en mechanische hartklepprothesen. De toets bij dit artikel levert 1 accreditatiepunt op.
Leerdoelen
In deze Challenge over vitamine-K-antagonisten leer je:
- hoe de dosering van VKA’s wordt vastgesteld
- wanneer VKA’s niet mogen worden gebruikt
- hoe kan worden overgestapt van een VKA’S naar een DOAC (en vice versa)
- wanneer VKA’s moeten worden gestaakt bij een ingreep
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
tekst Linda de Graaf illustratie Bernet Ragetli
Lesstof
Dit artikel vind je ook in Nursing-magazine december 2022 (verschijning: 2 december 2022).
1. Wat is de werking van vitamine K-antagonisten?
VKA’s (voorheen cumarinederivaten genoemd) remmen de aanmaak van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in de lever. Tot de VKA’s behoren acenocoumarol, fenprocoumon en warfarine. Warfarine wordt in Nederland nauwelijks gebruikt.1
2. Wat is de juiste dosering van VKA’s?
De startdosering van VKA’s is bij verder gezonde volwassenen tot 70 jaar veelal gelijk en bedraagt: acenocoumarol eerste dag 1 dd 6 mg, tweede dag 1 dd 4 mg, derde dag 1 dd 2 mg; fenprocoumon eerste dag 1 dd 9-12 mg, tweede dag 1 dd 6 mg, derde dag 1 dd 3 mg. Bij patiënten ouder dan 70 jaar met een ernstige ziekte of een leveraandoening is de startdosering meestal lager.
Na de eerste 3 dagen zal de trombosedienst de International Normalised Ratio (INR) bepalen en gaan doseren op geleide van de INR (zie kader ‘Overstappen van en naar een DOAC’). Daarbij wordt, afhankelijk van de indicatie voor de VKA, gestreefd naar een INR tussen 2,0 en 3,0 (therapeutische range bij lage intensiteit van ontstolling, zoals bij atriumfibrilleren) of tussen 2,5 en 3,5 (therapeutische range bij hoge intensiteit van ontstolling, zoals bij recidiverende trombose onder antistollingsbehandeling).
De onderhoudsdosering kan per persoon sterk verschillen. Ook bij dezelfde persoon kan de dosering wisselen, bijvoorbeeld door een infectie, veranderingen in het voedingspatroon of wisselende lichaamsbeweging. De meeste mensen vinden de juiste onderhoudsdosering uiteindelijk met behulp van een schema. Het doel daarbij is om de INR zo snel en zo lang mogelijk in de therapeutische range brengen.
Is de INR lager dan de therapeutische range, dan is de VKA’S niet voldoende effectief en is het risico op een trombo-embolie verhoogd. Is de INR hoger dan de range, dan is de behandeling minder veilig en is het risico op een bloeding verhoogd.2
3. Hoe lang moet de patiënt een VKA’S gebruiken?
De behandelduur met VKA’s is afhankelijk van de indicatie. Bij atriumfibrilleren wordt de VKA’S gebruikt zolang het atriumfibrilleren aanwezig is. Bij een mechanische hartklepprothese wordt levenslang behandeld en bij een biologische hartklepprothese wordt in principe 3 maanden behandeld.
Bij de behandeling of profylaxe van veneuze trombo-embolieën (VTE) hangt de behandelduur af van de oorzaak van de VTE en van de vraag of het gaat om een eerste of een recidiverende VTE. Na een eerste VTE wordt meestal 3 maanden behandeld, bij een recidiverende VTE soms levenslang.1
4. Hoe moet een VKA worden ingenomen?
VKA’s worden meestal aan het eind van de middag ingenomen. Dit heeft een praktische redenen: bij een sterk afwijkende INR kan de trombosedienst de dosering dan nog dezelfde dag aanpassen. De patiënt kan de tabletten voor, tijdens of na het eten innemen. Voedsel heeft nauwelijks invloed op de opname van VKA’s in het lichaam. Laat de patiënt de tabletten zonder kauwen innemen met wat vloeistof, bijvoorbeeld water.
Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen. Als de patiënt er pas de volgende dag aan denkt, moet contact worden opgenomen met de trombosedienst.3
5. Wanneer mogen VKA’s niet worden gebruikt?
Het is bij VKA’s moeilijk aan te geven wanneer een aandoening als een absolute contra-indicatie geldt. Bij een contra-indicatie zal de arts het voordeel van de behandeling afwegen tegen het nadeel van een verhoogd bloedingsrisico. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere een ernstige nierfunctiestoornis, alcoholisme, therapieontrouw, een recente bloeding en combinatie met andere antitrombotica.1
6. Met welke geneesmiddelen hebben VKA’s een interactie?
Het bloedingsrisico tijdens gebruik van een VKA wordt groter wanneer een patiënt ook een SSRI, een NSAID, acetylsalicylzuur of hoge doseringen corticosteroïden gebruikt. Dubbele ontstolling (een VKA met een plaatjesaggregatieremmer) is soms geïndiceerd, bijvoorbeeld na een stentplaatsing bij een patiënt met atriumfibrilleren. NSAID’s worden, zeker bij gebruik langer dan een week, bij voorkeur vermeden.
Ook tijdens een antibioticumkuur kan het effect van VKA’s groter zijn. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Door veranderingen in de bacteriële darmflora kan de productie van vitamine K afnemen. Door koorts worden stollingsfactoren verhoogd afgebroken. Tot slot remmen sommige antibiotica de afbraak van VKA’s. Wanneer de patiënt slechts 1 dag antibioticum gebruikt, is deze interactie niet relevant.
Vitamine K gaat de werking van VKA’s tegen. Fytomenadion (vitamine K1) wordt bewust voorgeschreven als antidotum bij een doorgeschoten INR. Sommige voedingssupplementen bevatten echter ook vitamine K. De trombosedienst moet op de hoogte zijn van het gebruik van zulke supplementen.1,4
7. Welke bijwerkingen hebben VKA’s?
Afgezien van het hogere risico op een bloeding hebben VKA’s weinig bijwerkingen. De meeste bloedingen zijn klinisch niet relevant, bijvoorbeeld kleine hematomen, een kortdurende neusbloeding of geringe hematurie. Overleg wel met de arts als deze bloedingen recidiveren.
Waarschuw direct een arts bij bloedbraken, zwarte verkleuring van de ontlasting of roze of bruine verkleuring van de urine. Deze verschijnselen duiden op een bloeding in het maag-darmkanaal of in de urinewegen. Ook het risico op een herseninfarct is groter tijdens gebruik van een VKA.
Bij een geringe overdosering en een klinisch niet-relevante bloeding zal de arts de dosering van de VKA meestal tijdelijk verlagen of de VKA 1 of 2 dagen stoppen. Bij een ernstige bloeding wordt de VKA tijdelijk of definitief gestaakt en wordt fytomenadion gegeven.
In zeldzame gevallen kunnen allergische reacties op VKA’s voorkomen, bijvoorbeeld huiduitslag of urticaria. Andere zeldzame bijwerkingen zijn een verminderde eetlust, misselijkheid, haaruitval en leverfunctiestoornissen. Bij langdurig gebruik van VKA’s is een afname van de mineraalbotdichtheid gezien.1,3
8. Wanneer moeten VKA’S worden gestaakt bij een ingreep?
Of een patiënt voor een ingreep moet stoppen met de VKA’s hangt af van het bloedingsrisico tijdens deze ingreep. Is het bloedingsrisico niet klinisch significant, dan mag de VKA worden gecontinueerd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij kleine tandheelkundige ingrepen en dermatologische excisies.
Voor een ingreep met een normaal of hoog bloedingsrisico moet de behandeling met de VKA’s tijdelijk worden gestaakt. Dit gebeurt meestal 3 dagen voor de ingreep bij acenocoumarol en 5 dagen voor de ingreep bij fenprocoumon. Leidt dit tot een hoog risico op een trombo-embolie, dan zal de arts overwegen om deze periode te overbruggen met heparine.
Een intramusculaire injectie wordt overigens beschouwd als een ingreep met een matig bloedingsrisico. Deze injecties worden bij voorkeur vermeden, omdat ze een risico geven op een groot, invaliderend hematoom.5
Overstappen van en naar een DOAC
Het duurt een paar dagen voordat de werking van VKA’s maximaal is. Dat komt doordat VKA’s geen invloed hebben op stollingsfactoren die al zijn aangemaakt. Na staken duurt het enige tijd voordat weer stollingsfactoren zijn aangemaakt. Bij acenocoumarol duurt dit ongeveer 48 uur, bij fenprocoumon 1-2 weken.
Bij overstappen van acenocoumarol naar een direct werkend oraal antistollingsmiddel (DOAC) wordt dan ook eerst de acenocoumarol gestaakt. De DOAC wordt pas gestart als de INR lager is dan 2,0. Bij overstappen van een DOAC naar acenocoumarol wordt 2-3 dagen voorafgaand aan het staken van de DOAC gestart met acenocoumarol. De DOAC kan worden gestaakt bij een INR hoger dan 2,0.1
Achtergrond
Noten
- KNMP Kennisbank, geraadpleegd september 2022.
- De kunst van het doseren via www.fnt.nl.
- www.apotheek.nl, geraadpleegd september 2022.
- Federatie van Nederlandse trombosediensten. VKA Interacties via https://www.fnt.nl/kwaliteit/VKA-interacties.
- Richtlijn Antitrombotisch beleid via https://richtlijnendatabase.nl/.
Dit artikel is op feitelijke onjuistheden gecheckt door apotheker Annemieke Horikx van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Nursing maakt gebruik van de informatie van de Kennisbank KNMP. Deze bevat de meest recente medicatie-informatie. Mogelijk komt deze niet overeen met het advies van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK). Het FK neemt echter vooral bijsluiterteksten over, en die worden niet meteen aangepast.
Voorbeeldvraag vitamine-k-antagonisten
Moet een patiënt bij een kleine tandheelkundige ingreep het gebruik van een vitamine K-antagonist (bijvoorbeeld acenocoumarol of fenprocoumon) tijdelijk staken?
Ja
Nee
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen van Nursing.nl
- Iedere maand verschijnen er op Nursing.nl 2 challenges, oftwel lesstof bestaande uit 1 of meerdere artikelen, gekoppeld aan een online kennistoets.
- Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
- Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing