Nursing Challenge: COPD

COPD is niet omkeerbaar, vaak progressief en een van de belangrijkste doodsoorzaken bij volwassenen. Hoe ziet het beloop van COPD eruit en wat zijn behandeldoelen? De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.

Meneer Maes (63) rookt sinds zijn vijftiende. Hij bezoekt zijn huisarts omdat hij al een aantal maanden niet fit is. Na een fikse verkoudheid kan hij zijn vrouw niet meer bijhouden op de fiets.

De huisarts meet de saturatie (95% in rust). De ademhalingsfrequentie is 18/min. De bloeddruk is 130/75mmHg, pols 82/min en regelmatig. BMI is 20,2 kg/m2. Bij beluisteren van de longen hoort de huisarts globaal zacht ademgeruis met een verlengd expirium over alle longvelden, zonder evidente piepende of brommende rhonchi. Aanvullend laat de huisarts een X-thorax maken en doet zij een spiroflowmetrieonderzoek.

COPD (chronische obstructieve longziekten) is een overkoepelende term voor chronische bronchitis en longemfyseem. De luchtwegobstructie die hierbij optreedt is niet (volledig) reversibel en meestal progressief. Exacerbaties en co-morbiditeit zijn van invloed op de ernst van de aandoening.^2,3,4

Oorzaken

In meer dan 90% van de gevallen is jarenlang roken de oorzaak van COPD. Hoe meer en hoe langer iemand heeft gerookt, des te groter de kans dat hij COPD krijgt. Meeroken geeft een 2 keer grotere kans op COPD.⁵

Daarnaast lijkt erfelijke aanleg een rol te spelen. Het risico op COPD is groter wanneer een eerstegraads familielid COPD heeft. Er is ook een bekende genetische afwijking die tot COPD kan leiden: alfa-1-antitrypsinedeficiëntie (AATD). Door een tekort aan dit eiwit hebben enzymen die de long versneld beschadigen vrij spel. AATD in combinatie met roken zorgt voor een nog snellere achteruitgang van de longfunctie.¹

Tot slot is ook luchtverontreiniging een risicofactor. Verbranding van biomassa, maar ook veelvuldige blootstelling aan fijnstof, stikstofdioxide, zware metalen en andere schadelijke stoffen kan COPD veroorzaken.⁶

Pathofysiologie

De luchtwegobstructie bij COPD ontstaat door een samenspel van inflammatie, beschadiging, fibrosering en emfyseem van de luchtwegen. Inhalatie van schadelijke stoffen leidt tot chronische inflammatie van de luchtwegen, het longparenchym en het pulmonale vasculaire stelsel. Deze raken hierdoor beschadigd. De trilharen verliezen hun functie en het aantal trilharen neemt af. Tegelijkertijd neemt de sputumproductie toe door het chronische ontstekingsproces. Dit alles leidt tot slijmstase, minder doorgankelijke luchtwegen en een chronische hoest.

Fibrosering
In een verder stadium van COPD neemt de chronische inflammatie toe en ontstaat er fibrosering van de (kleine) luchtwegen. Lymfocyten, macrofagen en neutrofielen infiltreren de luchtwegen, wat vaak leidt tot luchtweginfecties en chronische bronchitis. De fibrosering vernauwt de luchtwegen, wat uiteindelijk kan leiden tot een ernstige, irreversibele luchtwegobstructie. Luchtwegobstructie is het belangrijkste kenmerk van COPD. ⁷

Emfyseem
Bij verdere progressie van de ziekte ontstaat ook longemfyseem. Longemfyseem is een abnormale, permanente beschadiging van het bindweefsel en van de wanden van de alveoli. Hierdoor neemt de elasticiteit van de alveoli af. Bij ernstig longemfyseem zijn veel alveoli beschadigd, wat kan leiden tot een verminderde gasuitwisseling .⁸ Door het zuurstoftekort dat kan ontstaan, kunnen benauwdheidsklachten optreden.

Airtrapping
Doordat de alveoli minder elastisch worden, neemt ook de elasticiteit van de longen in hun geheel af. Door de verminderde elasticiteit en luchtwegobstructie kan niet alle ingeademde lucht volledig worden uitgeademd. Dit heet airtrapping. De long wordt als het ware opgepompt en het volume zal toenemen.

De belangrijkste symptomen van COPD zijn kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie

Na verloop van tijd krijgt de thorax een tonvormig uiterlijk en wordt het diafragma platter. Deze veranderde stand van de longen en thorax heet hyperinflatie (zie figuur 1 en 2). Omdat de ademhalingsspieren in deze stand minder goed functioneren, leidt ook dit tot ademhalingsproblemen.⁷

Pulmonaal vasculair stelsel
Tot slot verdikt bij COPD het pulmonale vasculaire stelsel. In combinatie met het verlies van longweefsel ontstaat hierdoor een verhoogde vasculaire weerstand, pulmonale hypertensie en een verminderde gaswisseling. De hoge druk in de pulmonale vaten heeft nadelige gevolgen voor de werking van het hart.

De belangrijkste symptomen van COPD (kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie) zijn niet alleen het gevolg van de bronchusobstructie en hyperinflatie. Verminderde functie van de ademhalingsspieren door het verlies van conditie en spiermassa speelt ook een rol.

Symptomen

Zoals hierboven beschreven wordt COPD gekenmerkt door een combinatie van chronische inflammatie van de luchtwegen (bronchitis) en schade van het parenchym (emfyseem). Bij de ene patiënt staan de bronchitisklachten op de voorgrond (productieve (ochtend)hoest, piepende ademhaling), de ander heeft meer klachten van emfyseem (en dus kortademigheid). Een combinatie van beide is ook mogelijk.

Diagnose en stadia

Met behulp van een longfunctieonderzoek (spirometrie) kan de diagnose COPD worden gesteld. Tegenwoordig worden ook de ernst van de symptomen en het aantal exacerbaties meegenomen om het stadium van de ziekte te bepalen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de GOLD-classificatie: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (zie de tabel hieronder). Factoren die bepalen in welk stadium de ziekte zich bevindt, zijn:

• Longfunctionele kenmerken, zoals FEV1/FVC (zie de tabel hieronder). De FEV wordt vergeleken met voorspelde waarden: waarden die normaal zijn voor gezonde mensen van hetzelfde geslacht, dezelfde leeftijd etc.
• De ernst van de symptomen, beoordeeld met de mMRC schaal (modified Medical Research Council Dyspnea scale) of de CAT vragenlijst (COPD Assessment Test).
• Aantal exacerbaties per jaar.

De longfunctionele kenmerken bepalen het cijfer van het stadium. De ernst van de symptomen en het aantal exacerbaties worden weergegeven met de letters A t/m D.¹⁰

 FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% voorspelde waarden
Met of zonder chronische symptomen (hoesten, sputumproductie)2 matig COPDFEV1/FVC < 70%
FEV1 tussen 50% en 80% voorspelde waardenMet of zonder chronische symptomen (hoesten, sputumproductie)3 ernstig COPDFEV1/FVC < 70%
FEV1 tussen 30% en 50% voorspelde waarden
Met of zonder chronische symptomen (hoesten, sputumproductie)

FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% voorspelde waarden of FEV1 < 50% voorspeld en chronisch longfalen (respiratoire insufficiëntie: hypoxemie en/of hypercapnie)

Meneer Maes krijgt een X-thorax en spirometrisch onderzoek (zie kader). Op de X-thorax is een hyperinflatiebeeld te zien (figuur 2). Uit de spiroflowmetrie komen de volgende waarden: FVC 3,45 l (82% van voorspeld), VCmax 4,5L (103% van voorspeld), FEV1 1,7 l (48% van voorspeld), FEV1/FVC 38%. Er is dus sprake van COPD met een ernstige luchtwegobstructie. Meneer heeft geen exacerbaties, maar scoort wel een 2 op klachtenscore mMRC. De huisarts concludeert dat er sprake is van COPD GOLD 3 klasse B.

Beloop van de ziekte

COPD is een chronische, irreversibele aandoening. Genezing is niet mogelijk. Het beloop wordt vooral bepaald door het rookgedrag en de ernst van de luchtwegobstructie ten tijde van de diagnose. Kwaliteit van leven en de levensverwachting worden nadelig beïnvloed door: hogere leeftijd, slechtere longfunctie, co-morbiditeit (hartfalen, longcarcinoom), frequentie van exacerbaties en een verminderde voedingstoestand.Daarnaast leidt dyspneu vaak tot een neerwaartse spiraal. Een patiënt heeft hierdoor een verminderde inspanningstolerantie, vermijdt inspanning en hierdoor verslechtert de conditie. Bij ernstigere vormen van COPD wordt dit versterkt door metabole en systemische veranderingen zoals gestoorde eiwitbalans, verhoogde ademarbeid en afname van de spiermassa².

Een prognose is bij COPD moeilijk te geven. Slechtere periodes met acute achteruitgang wisselen af met stabielere tijden. Hierdoor is het moeilijk aan te geven wanneer iemand de terminale fase ingaat. Een pragmatische benadering is om de zorg al in een vroeg stadium te richten op ondersteuning en klachtenverlichting, en ook vroeg te praten over het levenseinde .³

Behandeling

De behandeling is gericht op het beperken van klachten, verbeteren van inspanningsvermogen, verhogen van kwaliteit van leven, verminderen van exacerbaties en verlagen van toekomstige ziektelast. De behandeling kan om deze reden het beste multidisciplinair worden ingezet.

In een verder stadium van COPD neemt de chronische inflammatie toe en ontstaat er fibrosering van de (kleine) luchtwegen

Stoppen met roken is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD; het vertraagt de achteruitgang van de longfunctie. Ook passief roken moet vermeden worden. Maar een zeer klein deel van de mensen kan zelfstandig stoppen met roken. Intensieve begeleiding via de huisarts en/of praktijkondersteuner is dan ook aan te bevelen. Sinds 1 januari 2020 wordt stoppen-met-rokenbegeleiding in Nederland 1 keer per jaar volledig vergoed door de zorgverzekering, zonder dat hier kosten van het eigen risico voor in rekening worden gebracht. In België is er een eenmalige tegemoetkoming voor varenicline (Champix®) en voor enkele begeleidingsconsulten bij de ‘tabacoloog’.^2,11 Varenicline is een medicament dat kan helpen bij het stoppen met roken. Het bootst de effecten van nicotine na. Ook in Nederland is dit middel op recept verkrijgbaar. Het wordt vergoed als iemand begeleiding krijgt bij het stoppen met roken.¹¹

Overige disciplines die ingezet kunnen worden, zijn:

• Fysiotherapeut: begeleiding bij het behoud van conditie, ademhalingsoefeningen, sputummobilisatie en houdingsadviezen.
• Diëtist: adviezen tegen gewichtsverlies (wat kan ontstaan doordat ademhalen veel energie kost, het middenrif op de maag drukt of de patiënt benauwd is tijdens het eten).
• Ergotherapeut: advies over energiemanagement, hulpmiddelen en aanpassingen thuis.
• Praktijkondersteuner huisarts GGZ of psycholoog: begeleiding bij angst en somberheid. Dit speelt bij patiënten met COPD vaak een grotere rol dan wordt gedacht.

Daarnaast krijgen COPD-patiënten het advies jaarlijks de influenzavaccinatie te halen. Verder komen in Nederland alle patiënten met een ziekenhuisbehandeling voor COPD  in aanmerking voor een longrevalidatieprogramma in een gespecialiseerd centrum.² In België kan de patiënt in een algemeen ziekenhuis een longrevalidatieprogramma krijgen als hij aan bepaalde criteria voldoet. Universitaire ziekenhuizen mogen specifieke longrevalidatie aanbieden. Sommige patiënten komen in aanmerking voor chronische beademing of een longtransplantatie.

Medicamenteuze behandeling

Medicatie heeft een beperkt effect op klachten, inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en exacerbaties bij COPD. Er worden grofweg 2 soorten medicatie ingezet: luchtwegverwijders en inhalatiesteroïden,¹² (in een verder gevorderd stadium ook morfine bij dyspneu).

Bij airtrapping kan de patiënt niet alle ingeademde lucht volledig uitademen: de long wordt als het ware opgepompt en neemt toe in volume

Luchtwegverwijders
Luchtwegverwijders grijpen in op de processen van bronchoconstrictie en –dilatatie. Het parasympathisch zenuwstelsel zorgt voor bronchoconstrictie doordat het de gladde spiercellen rond de luchtwegen doet samentrekken. Als door inspanning de zuurstofbehoefte van spieren toeneemt, krijgt het sympathisch zenuwstelsel de overhand, waardoor bronchodilatatie ontstaat. Er zijn 2 soorten luchtwegverwijders, die op een andere manier voor bronchodilatatie zorgen.

β2-sympathicomimetica stimuleren het sympathisch zenuwstelsel in de luchtwegen. Daardoor ontspant het bronchiale gladde spierweefsel en treedt dilatatie van de luchtwegen op. Bijwerkingen kunnen zijn: spiertremoren, hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie en hartkloppingen.¹²

Parasympathicolytica remmen de prikkeloverdracht in het parasympatische zenuwstelsel. Dit doet de parasympatische bronchoconstrictie teniet: er treedt dilatatie op. Relatief veel voorkomende bijwerkingen zijn: droge mond, hoesten, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en nasofaryngitis (bovenste luchtweginfectie).¹²

Bij milde vormen van COPD volstaan kortwerkende luchtwegverwijders zoals salbutamol (β2-sympathicomimeticum) of ipratropium (parasympathicolyticum). Bij matige tot ernstige vormen worden vaak langwerkende luchtwegverwijders gecombineerd. Lang werkende β2-sympathicomimetica  heten LABA’s (Long Acting Beta Agonists, zoals formoterol, salmeterol). Lang werkende parasympathicolytica heten LAMA’s (Long Acting Muscarine Antagonists, zoals tiotropium, glycopyronium).¹²

Inhalatiesteroïden
Inhalatiesteroïden (bijvoorbeeld beclometason, budesonide, fluticason) verminderen de gevoeligheid van de longen voor ontstekings- en bronchusvernauwende prikkels. Inhalatiesteroïden worden gegeven bij herhaaldelijke niet-infectieuze exacerbaties en/of een verhoogd aantal eosinofiele granulocyten in het bloed (een type witte bloedcel).¹²

Medicatie bij exacerbaties
Bij milde exacerbaties kan verhogen van de dosis luchtwegverwijders nuttig zijn, naast eventueel een kuur met een oraal corticosteroïd (prednisolon). Bij een ernstige exacerbatie wordt naast de LABA en/of LAMA en een kuur prednisolon, salbutamol en ipratropium gegeven.12 In veel gevallen is er dan ook sprake van een zuurstofopnameprobleem en zal zuurstof gegeven moeten worden. Een opname in het ziekenhuis is dan vaak onvermijdelijk.¹²

Verpleegkundige aandachtspunten

Veel patiënten vinden het niet eenvoudig om de inhalatiemedicatie op de juiste manier te gebruiken. De juiste inhalatietechniek draagt bij aan een succesvolle behandeling. Verwijs de patiënt naar websites met instructievideo’s (bijvoorbeeld www.longfonds.nl), of naar de arts, longverpleegkundige of apotheker.

Bij COPD worden grofweg 2 soorten medicatie ingezet: luchtwegverwijders en inhalatiesteroïden

In hoeverre COPD de kwaliteit van leven beïnvloedt, hangt af van de ernst en de ziektelast. Voor goede behandeling en ondersteuning is een multidisciplinair team nodig, waarin je als verpleegkundige een belangrijke signalerende en verbindende rol kunt hebben. Jij kunt bijvoorbeeld signaleren dat de patiënt medicatie niet goed inneemt, dat er sprake lijkt van een exacerbatie, dat de patiënt gewicht verliest of dat er problemen ontstaan in de zelfzorg. Hierop kunnen dan gerichte interventies ingezet worden.

Meneer Maes krijgt uitleg over COPD, het dringende advies te stoppen met roken en jaarlijks een influenzavaccinatie te nemen. Verder schrijft de arts hem tiotropium voor, 1 inhalatiecapsule van 18 mcg/dag. Voor momenten waarop hij meer last van dyspneu heeft, krijgt hij salbutamol 200 mcg voorgeschreven, maximaal 4 maal daags. Hij krijgt inhalatie-instructie van de praktijkondersteuner.

 Bronnen

1. Pérez-Rubio G, Córdoba-Lanús E, Cupertino P, Cartujano-Barrera F, Campos M.A., Falfán-Valencia, R. Role of genetic susceptibility in nicotine addiction and chronic obstructive pulmonary disease. Rev Invest Clin. 2019;71:36-54.
2. Snoeck-Stroband JB, Schermer TRJ, Van Schayck CP, Muris JW, Van der Molen T, In ’t Veen JCCM, Chavannes NH et al. NHG standaard COPD. Versie 4.1, april 2015.
3. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Richtlijn diagnostiek en behandeling van COPD. nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen/copd-astma-allergie/_/COPD%20-%20astma%20-%20allergie/Richtlijn-Diagnostiek-en-behandeling-van-COPD-maart-2010.pdf
4. World Health Organisation (WHO). Chronic respiratory disease. https://www.who.int/respiratory/copd/definition/en/.
5. Hagstad S, Bjerg A, Ekerljung L, Backman H, Lindberg A, Rönmark E, et al.Passive Smoking Exposure Is Associated With Increased Risk of COPD in Never Smokers. 2014;145(6):1298-1304.
6. Hu G, Zhong N, Ran P. Air pollution and COPD in China. J Thorac Dis. 2015 Jan;7(1):59-66.
7. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2017.
8. Ward JPT, Ward J, Leach RM. The respiratory system at a glance. John Wiley & sons. 2015.
9. Heijdra YF, Helvoort van HAC. Praktische handleiding longfunctietesten. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2016.
10. GOLD richtlijnen goldcopd.org.
11. www.ikkanstoppen.nl/stoppen-met-roken-huisarts
12. Farmacotherapeutisch kompas COPD. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/copd