Nursing Challenge: Decubitus

Een opfrislesje decubitus en de belangrijkste punten uit de nieuwe Nederlandse richtlijn Decubitus die begin maart verscheen. Met de toets bij dit artikel kun je 2 accreditatiepunten verdienen.  

Decubitus is een plaatselijke beschadiging van de huid en/of het onderliggende weefsel, vaak ter hoogte van een botuitsteeksel. De oorzaak is druk of druk in combinatie met schuifkrachten.

Belasting van het weefsel

De primaire oorzaak van decubitus is aanhoudende belasting op de huid en het onderliggende zachte weefsel. Die belasting ontstaat doordat de zwaartekracht inwerkt op de lichaamsmassa. Decubitus ontstaat vaak bij een uitstekend bot, zoals het heiligbeen, de zitbotten, heupbotten, bij de hielen of op het achterhoofd. Daarnaast kunnen (medische) hulpmiddelen zoals een katheter of beademingstube decubitus veroorzaken door aanhoudende druk; schuifkracht en wrijfkracht op de huid.

De tijdsduur en de intensiteit van de belasting spelen beide een rol in het ontstaan van decubitus. Zowel een hoge belasting gedurende korte tijd als lage belasting gedurende lange tijd kunnen tot weefselschade leiden.² Zo kan bij een patiënt op een harde onderlaag zoals een brancard al in korte tijd decubitus ontstaan, en kan ook een patiënt op een zachte onderlaag na verloop van tijd decubitus ontwikkelen.

Druk- en schuifkrachten

Is de belasting op het weefsel loodrecht, dan spreek je van druk. Is er belasting parallel aan het lichaam, dan is dit schuifkracht. In de praktijk gaat het meestal om een combinatie van druk en schuifkracht; ook wel de ‘resultante’ genoemd.

‘Om het risico op decubitus in te schatten is je klinische blik het belangrijkste instrument’ 

Druk- en schuifkrachten op de huid en onderliggende weefsels kunnen leiden tot vervorming daarvan. Hierdoor kunnen haarvaatjes dichtgedrukt worden, wat kan leiden tot hypoxie, ischemie en weefselsterfte. Aanhoudende vervorming kan ook de lymfevaten blokkeren en de lymfeafvoer verstoren. Afvalstoffen kunnen zich gaan ophopen, wat tot verzuring kan leiden. Uit onderzoek met gekweekte cellen blijkt verder dat ischemie en verzuring de aanvoer verstoren van cellen die belangrijk zijn voor de wondgenezing (met name fibroblasten). Hierdoor herstelt beschadigd weefsel zich niet of minder goed. Uiteindelijk leidt dit samenspel van factoren tot celdood en weefselschade.^1,2

Risico-inschatting

In principe kan elke persoon decubitus ontwikkelen als gevolg van druk en schuifkrachten, maar bepaalde factoren vergroten het risico op ontstaan en een ernstiger verloop. Zo kan een verstoorde circulatie of perfusie het herstellend vermogen van de huid verminderen (bijvoorbeeld bij diabetes). Een hoge huidvochtigheid (bijvoorbeeld als gevolg van incontinentie) kan de huid kwetsbaarder maken voor beschadiging. Patiënten met verminderde sensibiliteit door bijvoorbeeld een dwarslaesie of neuropathie merken het ontstaan van een wond niet of minder snel op.

‘Om het risico op decubitus in te schatten is je klinische blik het belangrijkste instrument.’ Dat vertelt Betsie van Gaal, senior onderzoeker, docent Verpleegkunde en lid van het kernteam dat de nieuwe richtlijn ontwikkelde. ‘Je klinische blik kun je aanvullen met een gestructureerd instrument zoals Braden, Norton, Waterlow, PrePURSE en de CBO-risicoscorelijst, maar niet vervangen. Welk instrument je gebruikt, wordt meestal door de organisatie bepaald.’

Risicogroepen

Bepaalde patiënten hebben per definitie een verhoogd risico op decubitus.² Bij hen hoef je dus geen risico-inschatting te doen, maar start je sowieso met preventieve maatregelen. Het gaat om

• patiënten met bestaande decubitus;
• immobiele patiënten;
• patiënten op de intensive care;
• patiënten op de operatiekamer;
• patiënten met een dwarslaesie;
• patiënten in de terminale fase (weeg het belang van preventieve maatregelen af tegen het comfort en de kwaliteit van leven die je de patiënt in deze fase wilt bieden. Patiënten kunnen bijvoorbeeld een alternerend matras oncomfortabel vinden, maar houdingswisselingen of het wisselen van een matras kunnen ook de kwaliteit van leven verstoren).³

Een aantal patiëntengroepen is niet in dit lijstje opgenomen, omdat die niet per definitie risico lopen op decubitus. Het gaat om:

• patiënten met obesitas (wel verhoogd risico: immobiele patiënten met obesitas);
• oudere patiënten (de oudere huid is minder goed beschermd tegen druk- en schuifkrachten, maar niet bij elke oudere zijn risicofactoren aanwezig. Immobiele ouderen hebben wel een verhoogd risico);
• patiënten in de palliatieve fase (het risico hangt af van o.a. de ziektefase, medicatiegebruik en de lichamelijke toestand).

Preventieve controle en verzorging

Om decubitus te vermijden of in een vroeg stadium op te sporen controleer je de huid regelmatig op niet wegdrukbare roodheid. Andere alarmsignalen zijn:

• temperatuur: ‘Verhoogde temperatuur van de verkleurde huid kan duiden op een ontstekingsreactie’, licht Van Gaal toe. ‘Een verlaagde temperatuur in een gebied van huidverkleuring is een alarmsignaal voor het ontwikkelen van decubitus. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van necrose.’
• oedeem en verandering in de consistentie van het weefsel.
• vochtige huid door bijvoorbeeld incontinentie: vocht veroorzaakt weliswaar geen decubitus, maar maakt de huid wel kwetsbaarder voor beschadiging en is dus een risicofactor.
• plaatselijke pijn (bijvoorbeeld ter hoogte van een drukpunt).

Een goed verzorgde huid verlaagt het risico op decubitus. Goed verzorgd wil zeggen: schoon en met een goede vochtigheidsgraad. Was de huid met een huidreiniger met een pH-waarde van 5,5. Hydrateer droge huid, en bescherm de huid tegen vocht (bijvoorbeeld bij incontinentie) met een barrièreproduct.⁴ Meer hierover lees je in het artikel ‘Geef incontinentie-geassocieerde dermatitis geen kans’. Voor specifieke verzorgingsproducten of –technieken is geen evidence.

Wisselhouding

Om decubitus te voorkomen of om herstel mogelijk te maken is het essentieel om druk en schuifkrachten te verminderen: met o.a. wisselhouding en drukverlagende interventies.

‘De periode van 4 uur bij wisselhouding is een indicatie; het verschilt per persoon en zelfs per plek of de huid 4 uur aankan’ 

Bij patiënten die niet zelf van houding kunnen veranderen, adviseert de richtlijn om elke 4 uur wisselhouding toe te passen.² ‘Die 4 uur is een uitgangspunt en moet per patiënt worden bekeken’, benadrukt Van Gaal. ‘Het verschilt enorm per persoon en zelfs per plek, of de huid 4 uur aankan. De kwaliteit van de onderlaag en de conditie van de huid spelen ook een rol. Controleer daarom bij de houdingswisseling hoe de huid eruit ziet. En houd natuurlijk ook rekening met de voorkeuren van de patiënt.’

Liggende wisselhouding

Voor wisselligging beveelt de richtlijn het volgende basisschema aan:

• 30° rechterzij;
• semi-Fowler-houding;
• 30° linkerzij;
• semi-Fowler-houding;
• 30° rechterzij, enzovoort.

Ook buikligging is mogelijk als dat voor de patiënt een prettige houding is.

Het volgende schema is intensiever voor de zorgverlener, maar geeft het weefsel wel meer hersteltijd (vooral bij het sacrum):

• 30° rechterzij;
• 30° linkerzij;
• semi-Fowler-houding;
• 30° rechterzij;
• 30° linkerzij;
• semi-Fowler-houding, enzovoort.

De 90°-zijligging en halfzittende houdingen zijn geen goede houdingen om decubitus te voorkomen, omdat die de druk juist verhogen.

Zittende wisselhouding

Voor zittende wisselhouding geeft de richtlijn geen adviesschema, omdat het van veel factoren afhangt hoe lang een patiënt kan zitten. Patiënten met een dwarslaesie kunnen voorover buigen in hun rolstoel en van de ene bil op de andere gaan zitten. De beste zithouding is die waarbij de patiënt met beide voeten op de ondergrond steunt, met de knieën in een hoek van 90°.

Als er al decubitus is op de zitknobbels en staan en lopen niet mogelijk is, is liggen in bed het enige alternatief.

Drukverlagende materialen

Drukverlagende onderlagen alleen (zoals matrassen, zit- en hielkussens) kunnen decubitus niet voorkomen of genezen, ze zijn een aanvulling op wisselhouding. Wisselen van houding blijft dus ook bij gebruik van deze materialen essentieel.

De 90°-zijligging en halfzittende houding zijn niet geschikt voor decubituspreventie, omdat die de druk juist verhogen 

De richtlijn noemt een aantal verpleegkundige aandachtspunten bij patiënten die op een drukverlagende onderlaag zitten of liggen:

• Plaats zo min mogelijk lagen onder de patiënt (zoals linnengoed, celstofmatjes, incontinentiemateriaal). Die kunnen de luchtstroom en daarmee de werking van een drukverlagend matras of kussen verminderen. Ook kunnen ze warmte en vocht op de huid vasthouden.
• Overweeg om een meerlaags schuimverband aan te brengen op botuitsteeksels
• Gebruik geen ring- en donutvormige hulpmiddelen. Er is geen evidence voor de effectiviteit. Ze kunnen zelfs averechts werken doordat ze druk op andere plekken vergroten (bijvoorbeeld op de achillespees).
• Houd bij hielbeschermers rekening met valrisico, bijvoorbeeld bij nachtelijke toiletgang. Controleer ook regelmatig of de hielbeschermers de huid niet beschadigen. Gebruik geen rolletjes linnengoed als hielbescherming, die kunnen de druk ter hoogte van de achillespees verhogen.

Wondbehandeling

Decubitusbehandeling bestaat uit 2 delen: intensiveren van de preventieve maatregelen en behandeling van de wond.

Door voortdurende druk op een decubituswond kan deze niet genezen of zelfs verergeren. Voorkom daarom liggen of zitten op de wond. Als dat niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij meerdere wonden) beperk dan de tijd dat de patiënt op de wond zit of ligt. Bij decubitus categorie I of II kun je vaak de druk verminderen door het wisselhoudingschema aan te passen. Gaat de wond niet vooruit of zelfs achteruit, of is er sprake van decubitus categorie III of IV, overweeg dan om (andere) drukverlagende materialen in te zetten. Dat geldt ook:²

• als wisselhouding de druk op de decubituswond niet kan wegnemen;
• als er meerdere decubituswonden zijn die in verschillende houdingen onder druk komen te staan;
• na een operatie met huid- of spierlappen of huidtransplantatie;
• als de patiënt niet comfortabel ligt of zit;
• als de patiënt zo ver door het matras of kussen zakt dat het lichaam de bodem raakt.

Voor de lokale behandeling van een decubituswond gelden dezelfde adviezen als bij andere complexe wonden. De richtlijn adviseert het WCS-model (rood/geel/zwart) en TIME-model te gebruiken.

Ring- en donutvormige hulpmiddelen kunnen averechts werken doordat ze de druk op andere plekken vergroten 

Daarnaast is een gezonde leefstijl belangrijk: stoppen met roken, gezonde en gevarieerde voeding en extra eiwitinname bij wonden met veel exsudaat.

Met de juiste interventies zou een decubituswond verbetering moeten laten zien: de wond wordt kleiner en/of minder diep, de hoeveelheid exsudaat en/of necrose neemt af, granulatieweefsel neemt toe. Gebeurt dat niet dan is verwijzing naar een wonddeskundige nodig, voor uitgebreide anamnese en aanvullende diagnostiek. Gaat de situatie achteruit (de wond verslechtert of het risico op decubitus neemt toe), dan moet het zorgplan gelijk aangepast worden: bijvoorbeeld de frequentie van de houdingswissels of de kwaliteit van de onderlaag.

Met dank aan dr. Erik de Laat, senior onderzoeker en verpleegkundig specialist, afdeling Plastische Chirurgie, Radboudumc in Nijmegen; dr. Betsie van Gaal, senior onderzoeker en docent Verpleegkunde, Hogeschool Arnhem Nijmegen; Marscha Engelen, junior onderzoeker en gezondheidspsycholoog, IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen; Prof. dr. Dimitri Beeckman, hoogleraar verplegingswetenschap aan de Universiteit Gent (België) en Örebro University (Zweden)

Noten

1 Nationale richtlijn voor decubituspreventie, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2013.
2 Richtlijn Decubitus, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, 2021.
3 Wondenboek (app-versie), WCS Kenniscentrum Wondzorg, 2020.
4 Meer hierover lees je in het artikel ‘Geef incontinentie-geassocieerde dermatitis geen kans’, Nursing-magazine april 2020 of op Nursing.nl/magazine.
5 National Pressure Injury Advisory Panel / European Pressure Ulcer Advisory Panel.

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing