Constitutioneel eczeem komt veel voor in Nederland, maar over de juiste manier van behandelen bestaan nog regelmatig misverstanden. De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
In deze Challenge over eczeem leer je:
1 Hoe constitutioneel eczeem zich uit in de acute en chronische fase
2 Hoe constitutioneel eczeem gediagnosticeerd wordt
3 Welke lokale en systemische behandelingen mogelijk zijn bij constitutioneel eczeem
4 Welke verpleegkundige aandachtspunten van belang zijn bij constitutioneel eczeem
tekst artikel: Marlies Noordzij
illustratie: Kulchan/Getty Images/Istock
toets: Anna-Marie Mollink
[Casus deel 1]
Al zijn hele leven heeft meneer Pieters (59 jaar) eczeem. Als kind had hij ook astma, maar bij het ouder worden verdwenen zijn luchtwegklachten grotendeels. Hij schaamt zich voor de schilferende plekken in zijn nek en op zijn handen en onderarmen. De zalven die hij kreeg voorgeschreven gebruikte hij sporadisch omdat de apotheker zei dat hij voorzichtig moest zijn met hormoonzalf.
Eczeem is de verzamelnaam voor verschillende huidaandoeningen met eenzelfde soort huiduitslag. Het is een steriele, niet besmettelijke ontstekingsreactie van de huid die gepaard gaat met roodheid (erytheem), blaasjes (vesikels), bultjes (papels), kloven (fissuren en rhagaden), schilfering (desquamatie) en jeuk (pruritus).1,2,3
De meest voorkomende vorm is constitutioneel eczeem (CE). Dit wordt ook wel atopisch eczeem genoemd, omdat het onderdeel is van het atopisch syndroom (atopie). Dit is een aangeboren aanleg om IgE-antistoffen (immunoglobuline klasse E) te produceren als reactie op allergenen. Daardoor ontstaan allergische ziekteverschijnselen, waarvan rhinoconjunctivitis (hooikoorts), astma en CE de belangrijkste zijn.1,2,3
Patiënten smeren vaak te voorzichtig, meestal door onterechte waarschuwingen over bijwerkingen
Andere veelvoorkomende vormen zijn allergisch contacteczeem (bij een allergie voor bijvoorbeeld nikkel) en irritatief contacteczeem door veelvuldig contact met irriterende stoffen zoals water en zeep. Minder vaak voorkomende vormen van eczeem zijn bijvoorbeeld hand- en voet- (tylotisch) eczeem, nummulair eczeem en seborroïsch eczeem.2,3
Symptomen constitutioneel eczeem
CE is een chronische huidaandoening waarbij grofweg een acute en een chronische fase zijn te onderscheiden. Maar: het beloop kan sterk wisselen per patiënt. ‘Juist daarom is zorg op maat heel belangrijk’, vertelt Florine Schussler-Raymakers. Als verpleegkundig specialist bij het Nationaal Expertisecentrum Constitutioneel Eczeem, onderdeel van de afdeling dermatologie van het UMC Utrecht, ziet zij vooral patiënten met moeilijk te behandelen eczeem.
In de acute fase uit CE zich door roodheid, zwelling, schilfering en bultjes en/of blaasjes, terwijl chronisch eczeem zich vooral kenmerkt door schilfering, een droge, soms verdikte huid en kloven. In vrijwel alle gevallen heeft de patiënt last van jeuk met sterke drang tot krabben.
Door het krabben ontstaat nog meer jeuk, waardoor patiënten in een vicieuze cirkel terecht komen. Bovendien kan door krabben een secundaire infectie ontstaan en op de langere termijn lichenificatie (vergroving van de huid) en pigmentveranderingen. De lokalisatie van CE wisselt per leeftijd: bij baby’s vooral in het gezicht (behalve rond de mond), op het hoofd en de romp, en op latere leeftijd vooral in de elleboogplooien, knieholten, nek, en op polsen en enkels.2
Oorzaken constitutioneel eczeem
De precieze oorzaak van CE is onbekend. De volgende factoren spelen vaak een rol:
- De belangrijkste risicofactor is een atopische aanleg, dat wil zeggen dat bij 1 of beide ouders astma, hooikoorts, CE of een combinatie daarvan voorkomt. Hierbij reageert het immuunsysteem overmatig op stoffen uit de omgeving.
- Bij een normale huid zijn er hechte verbindingen (‘tight junctions’) tussen de huidcellen, waardoor de huid een barrière tegen de buitenwereld vormt. Door een genetische afwijking is er bij CE een gebrek aan het eiwit fillagrine, waardoor de tight junctions minder sterk zijn en de barrièrefunctie van de huid verminderd is. Daardoor kunnen bacteriën en virussen de huid makkelijker binnendringen. Ook droogt de huid sneller uit. Deze droge huid is kenmerkend voor CE en wordt gezien als een belangrijke onderhoudende factor.2-4
Bij veel patiënten die vóór hun vierde levensjaar eczeemklachten krijgen, is ook sprake van sensibilisatie of een allergie voor voedselallergenen (vooral dierlijke eiwitten en pinda-eiwit) en/of luchtwegallergenen (huisstofmijt, gras- en boompollen en dierlijke huidschilfers). Toch beïnvloeden allergenen het ontstaan en verergeren van CE waarschijnlijk niet.1-4
Factoren die eczeem verergeren
Verder kunnen niet-allergische factoren bestaand eczeem verergeren, waaronder:2,4
- Stress
- (Infectie)ziekte, bijvoorbeeld influenza
- Warm of juist erg koud weer, overgang van warm naar koud weer (en vice versa)
- Warmte en zweten
- Blootstelling aan water en/of zeep
- Irritatie door synthetische of wollen kleding
[Casus deel 2]
De laatste weken heeft meneer Pieters meer last van jeuk en de eczeemplekken in zijn nek zijn pijnlijk, rood en gezwollen. Hij besluit weer eens naar zijn huisarts te gaan. De huisarts stelt vast dat zijn CE flink is opgevlamd en stuurt hem door naar de polikliniek dermatologie in het ziekenhuis.
Diagnostiek
Er bestaat geen gouden standaard voor het diagnosticeren van CE. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) geeft de voorkeur aan de diagnostische criteria van Williams (zie tabel).1 Jeuk is het hoofdcriterium, daarnaast zijn ten minste 3 nevencriteria nodig om de diagnose te stellen. De aanwezigheid van IgE in het bloed is volgens deze criteria geen voorwaarde voor de diagnose.
Behandeling
CE is (nog) niet te genezen. De behandeling richt zich daarom op symptoombestrijding, en kan bestaan uit verschillende onderdelen:
Leefstijladviezen
CE heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt, bijvoorbeeld door schaamte, verminderd zelfvertrouwen, verstoorde nachtrust en invloed op seksualiteit. Het is essentieel om de patiënt en zijn naasten uit te leggen dat eczeem niet vies of besmettelijk is.
Verder is het belangrijk dat de patiënt verergerende factoren leert herkennen, zodat hij deze kan minimaliseren of erop kan anticiperen. Adviseer de patiënt om kort (5 minuten), niet te heet (37°C) en zonder zeep (eventueel wel een neutraal middel op oliebasis) te douchen of te baden en de huid daarna in te vetten (zie hierna). Bij beschadigde huid door krabben is het advies om de nagels kort te houden en eventueel (vooral ‘s nachts) verbandhandschoenen of een verbandpak te dragen.2,3
Lokale therapie
Basiszalf
Basiszalf (indifferente crème of zalf, 1-2 dd en na het douchen) is belangrijk om uitdroging van de huid tegen te gaan. Basiszalf kan actief eczeem niet stoppen, maar consequent smeren verbetert op de lange termijn de huidconditie, kan exacerbaties uitstellen en kan zorgen dat er minder dermatocorticosteroïden nodig zijn. Bovendien kan het de jeuk enigszins verminderen.3
Bij nattend eczeem kan het best gekozen worden voor een product op crèmebasis (bijvoorbeeld cetomacrogol- of lanettecrème), bij droog eczeem voor een vetcrème of zalf (bijvoorbeeld cetomacrogol- of lanettecrème met 10%, 20% of 50% vaseline) en bij zeer droog eczeem een vette zalf (bijvoorbeeld cetomacrogol-, lanette- of paraffine/vaselinezalf). De ervaring en voorkeur van de patiënt is hierbij doorslaggevend.3
Wanneer andere basiszalven onvoldoende werken, kunnen ureumbevattende indifferente middelen zoals ureum-lanettecrème of ureumzalf met een sterkte van 5-10% soms helpen. Ureum bevordert dat de huid water opneemt, waardoor deze weker wordt. Zo kunnen ook corticosteroïden beter in de huid doordringen. Een nadeel van ureumcrème is dat deze -in tegenstelling tot andere indifferente middelen – niet wordt vergoed door zorgverzekeraars.
Dermatocorticosteroïden
Bij actief eczeem is naast basiszalf medicamenteuze zalf nodig. Dermatocorticosteroïden (‘hormoonzalf’) zijn de eerste keus. Dermatocorticosteroïden bestaan in verschillende sterktes. Hieronder een overzicht met per klasse enkele voorbeelden:3,4
- Klasse I (zwak): hydrocortison; vooral gebruikt bij kleine kinderen en voor kwetsbare huid, zoals het gezicht en de oogleden.
- Klasse II (matig sterk): hydrocortisonbutyraat (Locoid®), triamcinolonacetonide 0,1%.
- Klasse III (sterk): fluticason (Cutivate®), mometason (Elocon®), betamethason (Betnelan®).
- Klasse IV (zeer sterk): clobetasol (Dermovate®)
De NVDV-richtlijn1 adviseert om in de acute fase te starten met een krachtig corticosteroïd (klasse III of IV). Zodra verbetering optreedt kan geleidelijk worden afgebouwd -in smeerfrequentie en soms ook in sterkte van het middel- en eventueel gestopt.
Als het eczeem weer opvlamt kan de behandeling worden hervat. Bij regelmatige opvlammingen is een onderhoudsbehandeling nodig, die meestal bestaat uit 2-4 keer per week smeren (vaak met klasse II-III).1 Stop corticosteroïden niet abrupt wanneer het eczeem rustiger wordt, maar gebruik een afbouwschema wat door de dermatoloog of verpleegkundig specialist verstrekt wordt.1,2
Basiszalf kan actief eczeem niet stoppen, maar consequent smeren verbetert op lange termijn de huidconditie
Informeer patiënten dat langdurig gebruik van een klasse I- of klasse II-corticosteroïd maar zelden leidt tot lokale bijwerkingen (zoals huidverdunning). Ook intermitterend gebruik van een klasse III-IV corticosteroïd zal zelden lokale bijwerkingen veroorzaken.3,4
Door absorptie van dermatocorticosteroïden zou het lokaal aangebrachte corticosteroïd kunnen leiden tot bijwerkingen in verschillende orgaansystemen, bijvoorbeeld bijnierschorsinsufficiëntie, osteoporose, glaucoom en cataract. Deze systemische bijwerkingen komen zeer zelden voor. Als ze ontstaan is dat alleen bij maanden tot jaren ononderbroken gebruik van grote hoeveelheden klasse II-IV dermatocorticosteroïden en meestal tijdens de acute fase van de behandeling als de huidbarrière verminderd is.5
Overige lokale middelen
Andere lokale middelen zijn pimecrolimuscrème en tacrolimuszalf. Deze hormoonvrije zalven kunnen licht tot matig eczeem remmen, maar zijn niet krachtig genoeg om ernstig eczeem te behandelen. Ze zijn met name geschikt voor patiënten die bijwerkingen hebben van dermatocorticosteroïden.3
Teerproducten (liquor carbonis detergens, pix lithantracis) werken ontstekingsremmend en jeukstillend, maar worden tegenwoordig steeds minder vaak gebruikt vanwege de nadelen: ze vlekken en hebben een sterke geur.3
Als het eczeem geïnfecteerd is ontstaan rode oppervlakkige wondjes (erosies) met geel exsudaat, wat vaak opdroogt tot gele korstjes. Aanvullende behandeling met fusidinezuurcrème (3 dd gedurende 1 week) kan dan nodig zijn, naast het corticosteroïd en de basiszalf. Bij een uitgebreide infectie of onvoldoende effect van de fusidinezuurcrème kan een oraal antibioticum overwogen worden.3
Als lokale therapie onvoldoende effect heeft, kan in de tweedelijnszorg fototherapie of -in een volgende stap- systemische therapie worden toegepast.1,3
Fototherapie
Lichttherapie vermindert eczeem doordat het ultraviolette (UV) deel van het zonlicht de ontstekingsreactie onderdrukt.1 Bij deze behandeling staat de patiënt ontkleed in een speciale belichtingscabine. Lang niet alle patiënten komen in aanmerking voor lichttherapie. Bovendien heeft het verschillende nadelen, zoals een hoger risico op huidkanker en een drogere, schrale en soms pijnlijke huid na afloop. De mogelijkheden voor lichttherapie kunnen besproken worden met de dermatoloog en/of verpleegkundig specialist.
Systemische therapie
Immunosuppresieve middelen
Om de ontstekingsreactie bij CE te onderdrukken kunnen de volgende systemische immunosuppressiva worden voorgeschreven: ciclosporine, azathioprine, mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur, methotrexaat en orale corticosteroïden. In Nederland is alleen ciclosporine geregistreerd voor de behandeling van ernstig CE, de andere middelen worden steeds vaker off-label voorgeschreven.3
Orale corticosteroïden (bijvoorbeeld prednisolon) zijn effectief, maar worden niet aanbevolen als langdurige onderhoudsbehandeling van ernstig CE door de ongunstige bijwerkingen, zoals osteoporose, hypertensie, hypokaliëmie, diabetes mellitus en gevoeligheid voor infecties.3
‘CE is een chronische aandoening die met zalven rustig kan worden gehouden’
Verder mogen de JAK-remmers baricitinib en upadacitinib sinds kort ingezet worden voor de behandeling van CE. De verwachting is dat op korte termijn meerdere JAK-remmers zullen volgen. Vooralsnog worden deze middelen alleen voorgeschreven als intensieve lokale therapie en andere immunosuppressiva onvoldoende werken.5
Biologicals
Bij onvoldoende effect van intensieve lokale therapie én falen van minimaal 1 systemisch immunosuppressivum kan ook behandeling met een ‘biological’ overwogen worden. Dupilumab en tralokinumab zijn de eerste geregistreerde biologicals voor CE-patiënten. Omdat conjunctivitis een veelvoorkomende bijwerking van dupilumab is, is het belangrijk alert te zijn op oogklachten.1,3
[Casus deel 3]
In het ziekenhuis heeft meneer Pieters een afspraak bij de verpleegkundig specialist. Zij legt het belang van smeren met basiszalf uit én dat hij met een gerust hart hormoonzalf kan gebruiken als hij smeert volgens de vingertopmethode en het afbouwschema aanhoudt omdat bijwerkingen daarvan dan zeldzaam zijn. Samen oefenen ze hoe hij zijn nek het best kan insmeren en hoeveel zalf hij daarvoor nodig heeft. Bovendien schrijft ze een nieuwe voorraad cetomacrogolzalf en mometasonzalf voor, zodat hij voorlopig voldoende in huis heeft.
Verpleegkundige aandachtspunten bij eczeem
Schussler-Raymakers ziet vaker patiënten die al tientallen jaren CE hebben, maar nooit goed zijn voorgelicht over lokale therapie. ‘Dermatocorticosteroïden werken heel goed om de ontstekingsreactie bij CE te stoppen of onderdrukken, maar alléén als ze goed worden aangebracht.
Patiënten smeren vaak te voorzichtig, meestal door onterechte waarschuwingen over bijwerkingen van apothekers, huisartsen of bekenden. Ga bij eczeempatiënten die behandeld worden met dermatocorticosteroïden altijd na of er sprake is van angst (‘corticofobie’) en probeer deze weg te nemen. Dit kost tijd!’4
Controleer of de patiënt wel voldoende dermatocorticosteroïden smeert. Gebruik de vingertopmethode die in vingertopeenheden aangeeft hoeveel corticosteroïdzalf aangebracht moet worden op een bepaald lichaamsdeel. Bij actief eczeem gaan er meestal flinke hoeveelheden zalf doorheen; bekijk of er genoeg zalf wordt voorgeschreven en geef de patiënt uitleg.
Ook de manier van smeren is van belang, zowel voor dermatocorticosteroïden als voor basiszalf. ‘Smeer altijd met de haargroeirichting mee en maak geen masserende bewegingen. Zo voorkom je meestal dat de haarzakjes gaan ontsteken (folliculitis). Oefen het smeren met de patiënt; smeer bijvoorbeeld samen een arm in’, aldus Schussler-Raymakers.
‘De huid hoeft niet extra te worden schoongemaakt. Laat de zalf na het insmeren 10-15 minuten in de huid trekken en trek er daarna pas kleding (of eventueel verbandhandschoenen of verbandpak) over aan. Verder moet de basiszalf minstens een uur voor of na de hormoonzalf aangebracht worden. Een nuttig hulpmiddel voor patiënten en zorgverleners is de gratis app Zalf smeerwijzer.’
Vaak bestaan er misverstanden rondom afbouwschema’s voor dermatocorticosteroïden, weet Schussler-Raymakers. ‘Het doel van deze schema’s is over het algemeen niet om helemaal te stoppen met smeren’, benadrukt ze. ‘CE is een chronische aandoening die met zalven rustig kan worden gehouden. Als je stopt met het gebruik van deze middelen komt het CE mogelijk snel weer opzetten.
‘Smeer altijd met de haargroeirichting mee en masseer niet in. Zo kun je voorkomen dat de haarzakjes gaan ontsteken’
Meestal wordt de corticosteroïdzalf binnen 6 weken afgebouwd van 2 keer daags naar 1 à 2 keer per week, een dosering die lange tijd als onderhoudsdosering aangehouden kan worden. Begeleid de patiënt hierbij en leer hem om zelf te anticiperen op eventuele veranderingen (zoals een exacerbatie of juist verbetering van het eczeem) aan de hand van de instructies die hij hiervoor heeft gekregen van de dermatoloog of verpleegkundig specialist.’
[Casus deel 4]
Wanneer meneer Pieters 2 maanden later terugkomt bij de verpleegkundig specialist ziet zijn eczeem er rustiger uit en heeft hij veel minder last van pijn en jeuk. Hij heeft het smeerschema gevolgd en smeert nu nog 2 keer per week met de mometasonzalf.
Verschillen lichte en donkere huid
CE uit zich anders bij een lichte en donkere huid. Roodheid is bij een donkere huid minder zichtbaar (vergelijk foto 1 en 2). Ook wordt bij de donkere huid vaker een papuleus eczeem gezien (foto 3), terwijl bij de lichte huid eerder eczeemblaasjes optreden en roodheid door krabben zichtbaar is (foto 4).
Bij beschadiging van de donkere huid door bijvoorbeeld krabben treedt gemakkelijker pigmentverschuiving op: hyperpigmentatie, maar ook hypopigmentatie. Bij de donkere huid komt ook sneller lichenificatie voor.
| Diagnostische criteria van Williams1 |
| Hoofdcriterium |
| Jeuk |
| Nevencriteria |
| Voorgeschiedenis waarbij het CE gelokaliseerd was in plooien, zoals in elleboogplooien, knieholten, in nek of op de wreef |
| Persoonlijke voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij 1e graads familielid bij patiënten jonger dan 4 jaar) |
| Een voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar |
| Zichtbaar flexuraal CE (of CE van wangen, voorhoofd en/of strekzijde ledematen bij kinderen jonger dan 4 jaar) |
| Begin van de aandoening jonger dan 2 jaar (dit criterium vervalt als het kind jonger is dan 4 jaar) |
Met dank aan:
Naast de geïnterviewde verpleegkundig specialist, dank aan Monique Doffer-Schalkens, verpleegkundig specialist dermatologie in het Diakonessenhuis te Utrecht en Jette de Groot, verpleegkundig specialist Nationaal Expertisecentrum Constitutioneel Eczeem, afdeling dermatologie, UMC Utrecht.
Noten
1 Constitutioneel Eczeem Richtlijn 2019, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2019.
2 NHG-standaard Eczeem, 2014.
3 Indicatietekst Constitutioneel Eczeem, Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd januari 2022.
4 Corticofobie. F. Schussler in WCS Nieuws, maart 2018.
5 Leidraad Dermatocorticosteroïden, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2019.
6 Standpunt baricitinib, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, december 2018.
7 Minder roodheid, moeilijker waar te nemen. J. Toonstra in PodoPost 32, 18-32, augustus 2019.
Toets je kennis
- Iedere maand verschijnt op Nursing.nl een kennisdossier met 3 artikelen en een kennistoets.
- Met de dossiertoets kun je 2 accreditatiepunten verdienen. Maak je alle maandelijkse toetsen, dan sprokkel je dus 24 punten bij elkaar.
- 2 keer per jaar kun je 3 extra accreditatiepunten scoren door mee te doen aan de Nursing ZomerChallenge en WinterChallenge. Hierin testen we wat je hebt opgestoken van alle Nursing Challenge artikelen van het afgelopen half jaar.
- Per jaar kun je dus 30 accreditatiepunten halen.
- Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
- Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
- De winnaars van de ZomerChallenge en de WinterChallenge ontvangen mooie prijzen.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
De precieze oorzaak van constitutioneel eczeem is onbekend. Meerdere factoren spelen een rol, bijvoorbeeld een gebrek aan het eiwit fillagrine. Wat is hier een gevolg van?
A Overmatige reactie immuunsysteem
B Zwakkere verbindingen tussen de huidcellen
C Vergroving van de huid
D Pigmentveranderingen van huidcellen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.