Nursing Challenge: galsteenlijden

Galstenen zijn een veel voorkomende aandoening van de galblaas. Pas als een galsteen vast komt te zitten, ontstaan er klachten. Lees welke klachten dat zijn en hoe ze behandeld worden. De toets bij dit artikel levert twee accreditatiepunten op.

tekst artikel: Nathalie Ekelmans
illustraties: AdobeStock
toets: Anna-Marie Mollink

Casus

Een man van 58 jaar presenteert zich op de spoedeisende hulp met beklemmende pijn op de borst. Hij heeft geen geschiedenis van hart- en vaatziekten. Een dag eerder had hij dezelfde verschijnselen, maar die zijn spontaan verdwenen. De bloeddruk is 140/90 mmHg, de hartfrequentie 80 slagen per minuut en de lichaamstemperatuur 37,1°C. Bij lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen vastgesteld. Er wordt een hartecho gemaakt en uiteindelijk een hartkatheterisatie gedaan om te zien of er sprake is van een kransslagadervernauwing. Dat blijkt niet het geval en het linkerkamer angiogram laat een normaal contractiepatroon zien. De laboratoriumuitslagen (AF, ASAT, ALAT en gamma-GT) geven aan dat de leverfunctie is verstoord. Bij echografisch onderzoek van de bovenbuik zijn galstenen zichtbaar. Uiteindelijk blijken de klachten het gevolg te zijn van een galsteen die een lichte vorm van pancreasontsteking veroorzaakt, wat pijnklachten geeft (pancreasprikkeling).

Volgens dr. Joris Erdmann, chirurg in het Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, is de diagnose galsteenlijden niet altijd direct duidelijk. De symptomen kunnen lijken op die van een hartinfarct. ‘Wanneer een galsteen door de galblaashals geduwd wordt en vast komt te zitten, hebben patiënten in de regel heftige pijn rechts boven de buik.

Patiënten die geen galblaas meer hebben, kunnen nog steeds galstenen krijgen

Niet iedereen heeft zulke typische klachten. Soms komen patiënten binnen met verschijnselen als braken en buikpijn en is niet gelijk een directe link te leggen met de galblaas. Het zou in zo’n geval ook om een hartinfarct kunnen gaan. Zeker bij vrouwen, omdat de signalen van een hartinfarct bij vrouwen vaak minder duidelijk zijn dan bij mannen.¹ Buikpijnklachten kennen veel verschillende oorzaken, waardoor een diagnose niet altijd eenvoudig te stellen is. Bij bewegingsdrang en pijnklachten rechts boven de buik moet je zeker alert zijn op galstenen, maar zonder beeldvorming is deze diagnose niet te stellen. Een echo is dit in geval de eerste keuze.’^2,3

Galstenen

Het is niet volledig duidelijk hoe galstenen (cholelithiasis) ontstaan. Soms blijft er bij samentrekking van de galblaas – om gal naar de darmen te sturen – gal achter. Als steeds dezelfde gal achterblijft, kan dat gaan indikken en langzaam verstenen.

Tekst gaat verder na de illustratie

Galstenen komen voor in verschillende groottes en uiteenlopende vormen, afhankelijk van de stof waaruit ze zijn opgebouwd. Er zijn cholesterolstenen en pigmentstenen.⁵ Pigmentstenen zijn geel door de bilirubine uit de gal. Cholesterolstenen komen het meest voor, dit zijn galstenen bestaande uit cholesterolzouten (vetzouten). Bij een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed lijkt de kans op cholesterolstenen groter.⁶ Cholesterolstenen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwelijke hormonen spelen hierbij waarschijnlijk een rol.

Soms zijn galstenen heel klein, maar ze kunnen ook zo groot zijn als knikkers of nog groter. Erdmann: ‘Wat zelfs voorkomt is dat de galblaas gevuld is met een galsteen zo groot als een ei die zich probeert uit de galblaas te werken, de galblaas kan afsluiten en uiteindelijk de hele galweg kapot maakt. Het gebeurt soms zelfs dat hij zich door de wand heen duwt, en zich de twaalfvingerige darm in werkt. Dit proces verloopt heel langzaam, met lichte buikpijn en koorts. Zo’n steen kan zelfs leiden tot een verstopping van de dunne darm. Het is zeldzaam, maar ik heb dit al drie keer gezien.’

Risicofactoren voor het ontstaan van galstenen

Overgewicht, erfelijke factoren en snel afvallen verhogen de kans op galstenen. Ook ontstaan galstenen vaker tijdens de zwangerschap. Erdmann: ‘Snelle gewichtsafname heeft effect op de samenstelling van gal; de kristalvorming versnelt, met het risico op steenvorming.’⁵ De laatste jaren is het aantal gastric bypasses fors toegenomen. Na een gastric bypass, waardoor patiënten veel gewicht verliezen, komen galsteengerelateerde complicaties voor bij circa 11 procent van de patiënten.⁵

Behandeling van galsteenlijden

Galstenen zijn de meest voorkomende aandoening van de galblaas. In Westerse landen heeft tussen de 13 en 22 procent van de bevolking galstenen. Lang niet iedereen heeft er klachten van.⁶ Erdmann: ‘Het grootste deel van de mensen met galstenen heeft geen symptomen. Pas wanneer een galsteen klem komt te zitten, ontstaan klachten.

 Een galblaasontsteking kan uiteindelijk leiden tot perforatie van de galblaaswand en buikvliesontsteking

Als het bij één galsteenaanval blijft en de patiënt daarna geen klachten meer heeft, is behandeling niet nodig. Als de klachten zich blijven herhalen wel.

Galstenen die in de galwegen zitten, kunnen soms via de darm verwijderd worden met een Endoscopische Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie (ERCP).³ Op langere termijn is een ERCP vaak minder effectief. Dat komt doordat nog steeds nieuwe galstenen kunnen ontstaan. Bij aanhoudende klachten wordt om die reden de galblaas verwijderd. In een ‘normale’ situatie kan dat eenvoudig worden gedaan. Het wordt gecompliceerd wanneer door de galstenen de galblaas ontstoken is geraakt (cholecystitis, zie kader) of wanneer er sprake is van een ontstoken pancreas (pancreatitis). Onderliggende oorzaak van pancreatitis is vaak de afsluiting van de ductus pancreaticus door galstenen.’

Cholecystectomie

Soms is vanwege galstenen of een galblaasontsteking operatieve galblaasverwijdering (cholecystectomie) nodig.³ In de meeste gevallen vindt deze laparoscopisch plaats en is het een kleine ingreep in dagopname. ‘Wanneer de galwegen ontstoken zijn, is het echter niet altijd eenvoudig de galblaas te verwijderen’, vertelt Erdmann. ‘Het is een klein orgaan. Bovendien varieert de anatomie van de galwegen per persoon en is deze soms complex. De galblaas heeft onder meer een slagader en een afvoergang. Als de galblaas erg ontstoken is, kun je de weg kwijt raken, met het risico dat je per ongeluk de slagader doorknipt die rechts naar de lever loopt, in plaats van de slagader naar de galblaas.

Vaak is het dan nodig eerst de galblaas tot rust te brengen. Dat kan met antibiotica en/of een drain om gal en pus af te voeren.³ Dit moet zo snel mogelijk gebeuren, omdat verergering van de ontsteking kan leiden tot perforatie van de galblaaswand en vervolgens buikvliesontsteking. Dit willen we uiteraard te allen tijde voorkomen.’

Nazorg na cholecystectomie

Na een ongecompliceerde cholecystectomie komt de patiënt op de afdeling chirurgie, bij complicaties op de ic. Na ontslag is over het algemeen geen wijkverpleging geïndiceerd. ‘Krijgen patiënten pijnklachten als ze weer thuis zijn, dan gaan we ervan uit dat ze gallekkage hebben, tot het tegendeel bewezen is,’ geeft Erdmann aan. ‘De gelekte gal kan een vochtcollectie in de buik vormen, een biloom.

‘Krijgen patiënten kort na de cholecystectomie pijn, dan moet je ervan uitgaan dat ze gallekkage hebben’

Als zo’n patiënt met de klachten blijft doorlopen, kan de gal geïnfecteerd raken en kan sepsis optreden. Om dat te voorkomen moeten we de gal draineren. Patiënten zouden na een cholecystectomie snel moeten opknappen. Symptomen als nieuw ontstane pijnklachten, misselijkheid, niet lekker voelen, verhoogde infectieparameters (CRP, leukocyten), een gevoelige buik zijn tekenen dat er iets mis is.’

Tekst gaat verder na de illustratie

Gal teruggeven

‘Wanneer een patiënt een drain heeft om gal af te voeren vanwege een obstructie of ontsteking is het van groot belang dat hij die gal ook terugkrijgt’, zegt Annuska Schoorlemmer, verpleegkundig specialist in het Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam (GIOCA) in het Amsterdam UMC, locatie AMC. ‘Het lichaam kan namelijk niet zonder gal. Galzouten in de gal emulgeren vetten, wat nodig is om vet makkelijker te verteren. Gal is ook nodig voor de opname van de in vet oplosbare vitamines A, D, E en K. Een tekort aan vitamine K kan stollingsstoornissen veroorzaken.’⁵

De patiënt krijgt de gedraineerde gal terug via een neusmaagsonde of door deze op te drinken gemengd met cola

De gedraineerde gal wordt opgevangen en meestal teruggegeven via een neusmaagsonde. Schoorlemmer: ‘De gal mag niet langer dan 24 uur in de opvangzak hebben gezeten. De verpleegkundige filtert de gal door een gaasje, zuigt hem op in een spuit en dient hem toe via de neusmaagsonde. Dit gebeurt drie maal per dag. Volgens het protocol van het ziekenhuis wordt er aan de hand van de 24-uursproductie bepaald hoeveel gal er teruggegeven wordt. Als dit goed verloopt, krijgt de ontlasting weer kleur.

Mensen die de smaak kunnen verdragen, kunnen hun gefilterde gal mengen met cola en opdrinken. De cola maskeert de bittere smaak. De patiënt moet wel een maagzuurremmer gebruiken, omdat gal de maagwand kan aantasten.’

Kwaadaardige cellen

Bij alle mogelijke aandoeningen van de galblaas is diagnosestelling alleen mogelijk met beeldvorming. Erdmann: ‘Dan zien we ook direct of de galblaas er normaal uitziet, of er poliepen zijn of een kwaadaardige tumor. Overigens is het soms moeilijk om dit bij een ontstoken galblaas goed te beoordelen. Bij verdenking op een kwaadaardige tumor maken we altijd nog een CT-scan. Bij voorkeur doen we dan geen laparoscopische ingreep, vanwege het risico op lekkage van gal tezamen met de tumorcellen. Patiënten met mogelijke galblaaskanker moeten verwezen worden naar een academisch ziekenhuis omdat tijdens de operatie dan ook vaak een lever- en galwegresectie plaatsvindt.

Galblaaskanker komt weinig voor, maar is zeer ernstig. Zijn de cellen al door de galblaaswand gegroeid, dan is er weinig overlevingskans.’ Schoorlemmer: ‘Een ziektebeeld dat wel eens met galblaaskanker wordt verward is adenomyomatose, ofwel klierweefsel aan de galblaaswand. Dit lijkt op kanker omdat het een typisch effect geeft op de echo, het licht op. Het komt voor dat mensen naar ons worden doorgestuurd voor galblaaskanker omdat er iets te zien is tegen de wand, maar het uiteindelijk adenomyomatose blijkt te zijn. Dat is onschuldig en daar hoef je in principe niets aan te doen. De meeste patiënten hebben er geen klachten van.’

Met dank aan dr. J.L. Coenegrachts, voorzitter van de Belgische Beroepsvereniging voor maag-darmartsen.

Literatuur
1 Kosuge M. Differences between men and women in terms of clinical features of ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circ J. 2006: 70: 222-226.
2 Richtlijn Galweg- en Galblaascarcinoom, Landelijke werkgroep Gastro-intestinale tumoren, 2013.
3 Richtlijn galsteenlijden, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2016.
4 Gregoire L, Van Straaten-Huygen AT, Trompert, RJ. Anatomie en fysiologie van de mens. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff, 2014. 
5 www.mlds.nl/ziekten/galstenen, geraadpleegd op 18 december 2018.
6 Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Brewer WH, Moore EW. Gallstone formation after rapid weight loss, Am J Gastroenterol. 1991: 86: 1000-1005.
7 www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/u/ursodeoxycholzuur, geraadpleegd op 18 december 2018.
8 www.maagleverdarmstichting.nl.