Nursing Challenge: Inflammatoire darmziekten

Inflammatoire darmziekten zijn steeds beter medicamenteus te behandelen, maar hebben desondanks een grote impact op het leven van patiënten. De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.

Normaal is Jacob Versteeg (23) heel actief en veel op zijn racefiets te vinden, maar de laatste tijd durft hij niet goed te gaan wielrennen. Hij heeft al ruim een maand last van diarree, zeker 4 tot 5 keer per dag, met daarbij soms slijmverlies. Bovendien heeft hij vaak buikpijn. De huisarts stuurt hem door naar de MDL-arts.

Zo’n 90.000 Nederlanders hebben een vorm van inflammatoire darmziekten (ofwel inflammatory bowel disease of IBD). Dat komt overeen met ongeveer 1 op de 200 mensen. Iets minder dan de helft daarvan heeft de ziekte van Crohn en iets meer dan de helft colitis ulcerosa (CU). Jaarlijks worden meer dan 300 jonge kinderen in Nederland gediagnosticeerd met IBD en dit aantal groeit. Waardoor dat komt is onbekend.^1,2

Bij beide ziektebeelden is sprake van een chronische ontsteking in het spijsverteringskanaal met onbekende oorzaak. De ontstekingen komen het vaakst voor in de overgang van het ileum naar het begin van het colon, in het colon en bij de anus. IBD kan grillig verlopen waarbij opvlammingen worden afgewisseld met asymptomatische perioden (remissie).³

IBD wordt in de meeste gevallen op jonge leeftijd ontdekt, gemiddeld tussen de 15 en 30 jaar. ‘Aan patiënten met IBD zie je meestal niet dat ze ziek zijn, maar de ziekte heeft een grote invloed op hun dagelijks leven. Juist in deze levensfase waarin zoveel gebeurt, zoals eindexamens, studeren, eerste relaties en mogelijk een kinderwens, is de impact groot’, vertelt Bart Müskens, verpleegkundig specialist IBD i.o. in het Amsterdam UMC (locatie VUMC).

Symptomen

De meest voorkomende klachten bij zowel Crohn als CU zijn buikpijn, diarree en moeheid. De nadruk ligt bij Crohn op de buikpijn. Deze is vaak chronisch in de onderbuik en daarnaast kan subacute pijn in de rechteronderbuik optreden omdat de ontsteking daar het meest voorkomt.^4,5

Verder zijn er meestal veranderingen in het defecatiepatroon: de frequentie is hoger en de consistentie van de ontlasting is brijachtig tot waterdun. Vooral bij CU kan er bloed en slijm met de ontlasting meekomen en heeft de patiënt soms moeite de ontlasting op te houden (fecale urge-incontinentie). De moeheid die patiënten ondervinden wordt veroorzaakt door de ontstekingen en het herstellen daarvan, maar ook door medicatie en eventuele tekorten aan voedingsstoffen.

Bij Crohn veroorzaken granulomen (ophopingen van granulocyten) schade aan de darmwand

Andere symptomen die op kunnen treden zijn gewichtsverlies, koorts (bij opvlammingen) en anemie. Ook zijn er soms symptomen buiten het maagdarmkanaal, zoals gewrichtspijn en huidontsteking. Kinderen met IBD kunnen bovendien een groeiachterstand hebben. Klachten, ernst en verloop verschillen per patiënt en hangen af van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontstekingen en het herstelvermogen van de darm.^3-5

Pathofysiologie

Crohn en CU zijn auto-immuunaandoeningen waarbij het immuunsysteem ongecontroleerd en bovenmatig reageert op de normale darmflora. De precieze oorzaak van deze auto-immuunreactie is (nog) onbekend.²

Bij Crohn is sprake van een granulomateuze ontsteking. Dat betekent dat er granulomen (ophopingen van granulocyten) zijn die schade aan de darmwand veroorzaken. Doordat de ontstekingen zich uitbreiden naar diepere lagen van het darmslijmvlies kunnen fistels ontstaan naar andere delen van de darm, maar bijvoorbeeld ook naar de huid, de blaas en de vagina. Daarnaast kunnen recidiverende perianale abcessen ontstaan. Overal in de darm kan littekenvorming en daardoor vernauwing optreden (stenosering).⁴

Bij CU is vaak alleen de endeldarm ontstoken (proctitis), maar de ontstekingen kunnen ook het gehele colon bedekken (pancolitis). In ernstige gevallen is er zelfs enige ontsteking in het terminale ileum (terminale ileitis). Fistels en stenosering komen zelden voor.⁵

 Risicofactoren

Genetische vatbaarheid heeft invloed op het ontwikkelen van IBD. Daarnaast spelen zowel onbekende als bekende factoren een rol. De belangrijkste zijn:^1,2

• Roken: Roken kan bijdragen aan een ernstiger beloop van Crohn doordat het opvlammingen kan uitlokken. Daarentegen hangt roken samen met een verlaagde kans op het ontwikkelen van CU en lijkt het ook het beloop ervan gunstig te beïnvloeden. Maar: de voordelen van roken bij CU kunnen nooit opwegen tegen de nadelen voor de rest van de gezondheid.¹
• Darmflora: De samenstelling van de darmflora, het zogenoemde microbioom, speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van IBD. Momenteel wordt hier verder onderzoek naar gedaan.
• Stress: Stress veroorzaakt geen IBD, maar lijkt wél een ongunstige invloed te hebben op het beloop. Veel patiënten ervaren dat stress samengaat met opvlamming van de ziekte en een minder goede werking van medicatie. Het is niet duidelijk via welk mechanisme stress het beloop van IBD beïnvloedt.

Diagnose

Om de diagnose te stellen vraagt de arts tijdens de anamnese naar veranderingen in het defecatiepatroon, eetgedrag, eetlust, koorts en eventueel gewichtsverlies.³ In lichamelijk onderzoek controleert de arts met palpatie welke gebieden van de buik pijnlijk zijn, en of er sprake is van bijvoorbeeld vermagering en bleekheid, wat kan wijzen op anemie.

Bij CU is vaak alleen de endeldarm ontsoken (proctitis), maar de ontstekingen kunnen ook het gehele colon bedekken (pancolitis)

Ook onderzoekt de arts of er afwijkingen zijn van de huid (erythema nodosum en pyoderma gangraenosa), ogen (uveitis) en gewrichten (artritis en artralgie). Deze afwijkingen kunnen wijzen op een opvlamming van de IBD, maar kunnen zich ook voordoen in perioden dat de ziekte rustig is.

Bloed- en ontlastingsonderzoek

Bij verdenking op IBD wordt vervolgens meestal bloed- en ontlastingsonderzoek gedaan. In het bloed worden ontstekingsmarkers bepaald, zoals de bezinking (BSE) en/of het C-reactive proteïne (CRP). Deze waarden kunnen verhoogd zijn tijdens een opvlamming, maar zijn vrijwel normaal tijdens (volledige) remissie. Ook wordt bekeken of er sprake is van anemie (Hb) en/of andere tekorten (bijvoorbeeld vitamine D of B12) door een slechte opname van de voeding. Normale laboratoriumuitslagen sluiten IBD echter niet uit.

In de ontlasting wordt gekeken naar bacteriën, parasieten of wormen die de klachten kunnen veroorzaken. Daarnaast wordt het fecaal calprotectine (FCP, ook wel ‘calpro’) gemeten. Dit eiwit is aanwezig in witte bloedcellen (neutrofiele granulocyten) en komt vrij in de ontlasting bij darmontstekingen. Bij een normale FCP-waarde (<50 µg/gram) kan IBD in de meeste gevallen worden uitgesloten.³

Endoscopie

De diagnose IBD is niet alleen op basis van bloed- en ontlastingstesten te stellen. Wel kunnen de resultaten aanleiding geven tot verder onderzoek, meestal een coloscopie of sigmoïdoscopie met biopten. Op basis van de endoscopiebevindingen kan de ernst van de ziekte worden ingeschat³.

Beeldvorming

Aanvullend beeldvormend onderzoek wordt vooral uitgevoerd bij patiënten met Crohn om vast te stellen hoe uitgebreid de ontsteking is. Dit kan het best beoordeeld worden met echografie en/of een MRI scan. Een MRI-scan kan bovendien informatie opleveren over aangedane darmlissen, abcessen en fistels, terwijl met een CT-scan abcessen kunnen worden aangetoond.³

 Wanneer Jacob voor het eerst de polikliniek bezoekt, worden zijn bloed en ontlasting onderzocht. Uit het bloedonderzoek komen geen bijzonderheden. In de ontlasting worden geen bacteriën of parasieten aangetroffen, wel een verhoogde FCP-waarde van 770 µg/gram. De MDL-arts besluit daarom een coloscopie te doen. Hij ziet daarbij een milde, aaneengesloten ontsteking van het colon, tot ongeveer 25 centimeter vanaf de anus. In het afgenomen biopt wordt geen granuloomvorming gezien. Op basis hiervan wordt de diagnose CU gesteld.

Behandeling

IBD is (nog) niet te genezen. De behandeling bestaat voornamelijk uit medicatie en leefstijladviezen. De leefstijladviezen, waaronder niet roken, zijn vooral gericht op het voorkomen van opvlamming van de ziekte. Ook is aandacht voor ondervoeding en deficiënties belangrijk omdat patiënten tijdens opvlammingen vaak weinig eetlust hebben. Bovendien kan de darm door de ontsteking moeilijker voedingsstoffen opnemen.

Door de ontstekingen kan de darm moeilijker voedingsstoffen opnemen

Daarom is een gezond en gevarieerd voedingspatroon belangrijk. Er bestaat geen dieet voor IBD, maar sommige voedingsmiddelen, zoals scherp gekruid eten of koolzuurhoudende dranken, kunnen wel zorgen voor verergering van de klachten en kunnen dan het best vermeden worden.^1,2

Aanvals- en onderhoudsmedicatie

De medicamenteuze behandeling van IBD bestaat uit aanvalsmedicatie en onderhoudsmedicatie. Wanneer de ziekte opvlamt wordt aanvalsmedicatie voorgeschreven om acute ontstekingen de kop in te drukken (remissie-inductie). Zowel bij Crohn als bij CU bestaat deze medicatie vooral uit corticosteroïden, zoals het lokaal werkende budesonide of het systemisch werkende prednison, wat effectiever is, maar ook meer bijwerkingen heeft. De remissie-inductiefase duurt gemiddeld 8 tot 12 weken, waarbij de verbetering in het begin meestal sneller gaat dan later in die periode.^4,5

In de rustige perioden is onderhoudsmedicatie nodig om nieuwe opvlammingen te voorkomen. Hierbij wordt een ‘step-up’ strategie gevolgd: starten met relatief milde medicatie, bij onvoldoende effect steeds zwaardere medicatie.^4,5

Bij CU schrijft de arts in de meeste gevallen eerst aminosalicylaten (mesalazine of sulfasalazine ) voor in verschillende toedieningsvormen, zoals klysma’s, zetpillen, tabletten of granulaat.⁵ Verder bestaat de onderhoudsmedicatie zowel bij Crohn als CU vooral uit immunosuppresiva, waarvan de purine-antagonisten azathioprine, mercaptopurine en tioguanine het vaakst worden ingezet.

Bij onvoldoende effect bestaat de volgende stap van de behandeling uit biologische geneesmiddelen zoals TNF-α-blokkers, ustekinumab of vedolizumab. Vaak wordt aanvals- en onderhoudsmedicatie gecombineerd en sommige medicijnen, zoals TNF-α-blokkers, kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt.^4,5

De keuze van geneesmiddelen bij IBD is afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Dit betekent dat de medicatie steeds op individuele basis ingesteld moet worden.^4,5

 Nieuwe ontwikkelingen

Recent is het medicamenteuze ‘wapenarsenaal’ tegen IBD flink uitgebreid met verschillende biologische medicijnen (biologicals) die worden gemaakt in levende cellen. De afgelopen 5 jaar kwamen ustekinumab en vedolizumab beschikbaar en een aantal nieuwe en veelbelovende biologicals zullen waarschijnlijk volgen in de komende jaren.

Dat is goed nieuws, want recente studies vinden betere langetermijnresultaten als patiënten eerder in het ziekteproces biologicals krijgen. Toekomstig onderzoek moet nog uitwijzen welke nieuwe biologicals veilig en effectief zijn en welke patiënten het meeste baat hebben bij deze behandelingen.⁶

Chirurgie

Ondanks de verbeterde medicatie is een darmresectie soms onvermijdelijk, bijvoorbeeld wanneer medicatie niet aanslaat of bij een darmvernauwing door littekenweefsel. Ook door complicaties van de ontsteking, zoals een abces, buikvliesontsteking of fistel, kan het nodig zijn om het ontstoken deel van de darm of zelfs het hele colon te verwijderen. Afhankelijk van welk deel verwijderd wordt, kan een tijdelijk of blijvend stoma noodzakelijk zijn. De klachten verdwijnen helaas niet altijd door een operatie.^1,3

Nadat Jacob de diagnose CU krijgt, stelt de MDL-arts voor om te starten met mesalazine klysma’s. Jacob wil liever eerst orale therapie proberen. Daarom start hij met 4,5 gram/dag mesalazine (oraal). Na 3 weken zijn zijn klachten afgenomen en normaliseert het FCP. Jacob kan de onderhoudsdosering mesalazine afbouwen in periodieke stappen van 500 milligram/dag tot 2 gram/dag.

Verpleegkundige aandachtspunten

Müskens vertelt dat voor zijn patiënten moeheid als symptoom bovenaan staat. ‘De enorme vermoeidheid belemmert hen in hun dagelijks leven, zelfs tijdens perioden van remissie. Als verpleegkundige kun je patiënten met IBD daarbij coachen. Adviseer bijvoorbeeld om een energiedagboek bij te houden zodat ze beter inzicht krijgen in hoe ze hun dagelijkse energie kunnen besteden. Maar bijvoorbeeld ook mindfulness kan helpen’, adviseert Müskens.

Medicatie bij zowel Crohn als CU bestaat vooral uit corticosteroïden, zoals budesonide of prednison

Verder merkt Müskens dat patiënten vaak extreem alert zijn op veranderingen in hun ontlasting. Die kunnen wijzen op een opvlamming, maar kunnen ook een andere reden hebben. ‘Vraag daarom altijd naar andere mogelijke oorzaken van de verandering. Denk aan een bacteriële of parasitaire infectie, simpelweg door de barbecue in het weekend ervoor.’

Ziekenhuisopname

Het is vrij zeldzaam dat een ziekenhuisopname noodzakelijk is bij een opvlamming van IBD. Is een opname toch nodig, realiseer je dan dat de opvlamming op dat moment al een tijd bestaat en de patiënt al heel ziek kan zijn. Controleer daarom goed of de patiënt niet is uitgedroogd en monitor de voedingstoestand en ontlasting nauwkeurig.

Vooral voor patiënten met CU kan het lastig zijn om de ontlasting op te houden. Doordat zij soms acute aandrang krijgen bij bewegen, durven ze soms nauwelijks uit bed te komen. Müskens: ‘Voor deze patiënten is een eigen kamer heel prettig. Als dat niet kan, probeer dan een bed dichtbij een wc te regelen en zorg voor beschikbaar incontinentiemateriaal.’

Na 3 jaar van reguliere controles neemt Jacob Versteeg contact op met de verpleegkundig specialist omdat hij merkt dat de ontlastingsfrequentie weer toeneemt en zijn ontlasting dunner wordt. Ook heeft hij buikpijn. Opnieuw wordt bij ontlastingsonderzoek een verhoogd FCP gevonden van 300 µg/gram. Omdat dit de eerste opvlamming is, wil MDL-arts de ontsteking nogmaals objectiveren met een sigmoïdoscopie. Wederom wordt een milde darmontsteking gezien tot 20 centimeter van de anus, waarna de dosering mesalazine weer wordt opgehoogd naar 4,5 gram/dag. Vier weken later is het ontlastingspatroon genormaliseerd en de buikpijn gezakt.

Met dank aan:
Naast de geïnterviewde verpleegkundige, dank aan Paul Kingma, MDL-arts Tergooi Ziekenhuizen in Hilversum/Blaricum.

Noten

1. crohn-colitis.nl
2. https://www.mlds.nl/chronische-ziekten/
3. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Handleiding behandeling IBD – 2014-2015, Moderniseren van de Richtlijn IBD 2009. 2015
4. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/ziekte_van_crohn
5. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/colitis_ulcerosa
6. https://www.medischcontact.nl/tijdschrift/medisch-contact-thema/thema-artikel/behandeling-van-chronische-inflammatoire-darmziekten-met-biologicals.htm

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing