Nursing Challenge: Maagbloeding

Een maagbloeding geeft in eerste instantie vaak vage klachten, maar kan snel levensbedreigend worden. Hoe herken je deze aandoening en welke adviezen kunnen verpleegkundigen deze patiënten geven? De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.

Meneer Wiersma (72) voelt zich ’s ochtends niet lekker. Hij is duizelig bij het opstaan en laat behoorlijk wat ontlasting lopen. Die is zwart van kleur en heeft een afwijkende geur. Meneer Wiersma maakt zich niet direct zorgen, maar zijn vrouw dringt erop aan dat hij de huisarts belt. Enkele uren later melden ze zich bij de spoedeisende hulp in het ziekenhuis.

Jaarlijks krijgen tussen de 50 – 60 per 100.000 volwassenen een bloeding in het bovenste deel van het spijsverteringsstelsel.¹ In ongeveer de helft van de gevallen is een bloeding het gevolg van een ulcus in het duodenum of de maag.

Een maagbloeding (gastrorragie) geeft niet altijd ernstige klachten. Patiënten hebben bijvoorbeeld lang niet altijd pijn, maar voelen zich alleen wat slap of vermoeid. Daardoor bestaat het risico dat de bloeding te lang onopgemerkt blijft en dat kan gevaarlijk zijn. Occult bloedverlies leidt tot anemie en in ernstige gevallen tot hemorragische shock. Een maagbloeding kan dan ineens levensbedreigend worden.

Risicofactoren

Een maagbloeding ontstaat meestal door een beschadiging van het maagslijmvlies (zie kader en tabel). Het maagslijmvlies kan op verschillende manieren beschadigd raken, bijvoorbeeld door een ulcus. Risicofactoren voor het ontstaan van een maagslijmvliesbeschadiging zijn een infectie met de bacterie Helicobacter pylori, maar ook overmatig alcoholgebruik (Mallory Weiss laesies), roken of medicijngebruik. Met name NSAID’s, COX-II antagonisten (bijvoorbeeld celecoxib) en acetylsalicylzuur (bijvoorbeeld Aspirine®) staan erom bekend schade aan het maagslijmvlies te veroorzaken.¹ Coumarinederivaten (acenocoumarol en fenprocoumon) en clopidogrel (bijvoorbeeld Plavix®) vergroten de kans op een ernstige bloeding als het maagslijmvlies eenmaal beschadigd is. Let dus op bij patiënten die regelmatig alcohol gebruiken, actief roken of langdurig bovengenoemde medicatie slikken zonder daarbij een maagbeschermer te gebruiken.

Geef bij verdenking op maagbloeding altijd tensie, pols en temperatuur door, zodat de arts de urgentie kan inschatten

Volgens Esther van Namen, MDL-verpleegkundige in het Albert Schweitzer ziekenhuis is 70% van de patiënten met een maagbloeding ouder dan 70: ‘Dat betekent niet dat het bij jongere mensen niet voorkomt. We zien bijvoorbeeld weleens jongere patiënten die bij klachten zoals kiespijn enkele dagen tot een week NSAID’s in maximale dosis en zonder maagbescherming kregen voorgeschreven.’

Hypotensie

De arts op de spoedeisende hulp doet controles bij meneer Wiersma (tensie en pols) en neemt bloed af voor laboratoriumonderzoek. Er is sprake van hypotensie (74/50 mmHg), een pols van 105/minuut en een laag Hb (3,7 mmol/l). Bij rectaal toucher is melaena zichtbaar. Het lijkt erop dat meneer Wiersma ergens bloed verliest. Daarom is verder onderzoek met behulp van gastroscopie noodzakelijk.

Een laag Hb wijst op een duidelijke anemie. Hypotensie en een verhoogde hartslagfrequentie wijzen in dit geval in de richting van een bloeding. Hypotensie ontstaat door een verlaagd bloedvolume. Het lichaam probeert dit te compenseren door de frequentie van de hartslag te verhogen. Als gevolg van deze veranderingen kunnen patiënten duizelig of snel kortademig worden. ‘Neem deze klachten altijd serieus. Als een patiënt voorheen gemakkelijk de trap op liep en nu hijgend boven komt, controleer dan tensie en pols en laat eventueel bloed prikken’, zegt Van Namen.

Melaena

Ook het type ontlasting is van belang in een goede anamnese. ‘Helderrood bloed in de ontlasting kan passen bij een bloeding in het onderste deel van het spijsverteringsstelsel, bijvoorbeeld de endeldarm’, zegt Willemaaike Theunisse, collega van Van Namen en werkzaam als MDL-verpleegkundige in opleiding.

‘Het bloed dat melaena (teeronlasting) haar zwarte kleur geeft, is ‘oud’ bloed uit het bovenste deel van het spijsverteringsstelsel; oesophagus, maag, duodenum, galwegen of pancreas. Melaena heeft een typische zoete geur die iedereen zal (her)kennen’.

Biopsie tijdens gastroscopie is de meest betrouwbare methode om een Helicobacter pylori infectie op te sporen

Meestal sijpelt bloed langzaam weg en komt het alleen in de ontlasting terecht. Soms is de schade zo groot dat het bloed gaat ophopen in de maag en dan kan een patiënt gaan bloedbraken (hematemesis).

Verpleegkundige aandachtspunten

Patiënten met een verdenking op een maagbloeding moeten zo snel mogelijk naar het ziekenhuis. Geef daarbij altijd tensie, pols en temperatuur door zodat artsen een goede inschatting kunnen maken van de urgentie. Als verpleegkundige kun je een aantal dingen doen om de patiënt te ondersteunen. Van Namen: ‘Het is belangrijk om de patiënt nuchter te houden, omdat er vaak snel een gastroscopie plaats moet vinden. Laat patiënten met hematemesis rechtop zitten, zo voorkom je aspiratie. Als een patiënt tijdens het wachten hard achteruit gaat (tensie daalt, pols versnelt) kan het nodig zijn om intraveneus extra vocht toe te dienen.’

Vaak zijn patiënten bang om te overlijden als gevolg van het bloedverlies. Die angst is niet helemaal ongegrond, maar de kans is klein. De mortaliteit van acute bloedingen in het bovenste deel van het spijsverteringsstelsel ligt op 2-11%.¹ Als verpleegkundige kun je de angst wat afzwakken door duidelijk uit te leggen dat er mogelijk sprake is van een maagbloeding en dat er gastroscopisch onderzoek nodig is om hier zeker van te zijn en om de bloeding te kunnen stelpen. Van Namen: ‘Probeer daarbij vooral goed te luisteren, want door direct in te gaan op de zorgen die spelen kun je voorkomen dat een patiënt nog angstiger wordt.’

Helicobacter pylori infectie

Omdat de Hb-waarde van meneer Wiersma tot onder de 6,0 mmol/l is gedaald, komt hij in aanmerking voor een bloedtransfusie voorafgaand aan endoscopisch onderzoek. Tijdens de gastroscopie vindt de MDL-arts een ulcus aan het begin van het duodenum en een actief bloedend ulcus in de maag. Hij neemt biopten af voor onderzoek in het laboratorium.

Biopsie
Het afnemen van een biopt is aangewezen als een ulcus de oorzaak is van een maagbloeding.¹ Een ulcus ontstaat in 70% van de gevallen door infectie met de bacterie Helicobacter pylori.² De bacterie kan jarenlang in het zure milieu van de maag leven zonder klachten te veroorzaken. Waarom sommige mensen op latere leeftijd alsnog klachten krijgen, is nog onduidelijk.

Biopsie tijdens gastroscopie is de meest betrouwbare methode om een Helicobacter pylori infectie op te sporen. Maar bij een actieve bloeding is 25 tot 55% van de biopten vals-negatief.¹ Het onderzoek moet dan, na het stelpen van de bloeding, herhaald worden.

Adrenaline-injecties in het bloedende gebied zorgen via vasoconstrictie voor het afnemen van de bloeding

Behandeling
De behandeling van een Helicobacter pylori infectie bestaat uit een combinatie van 2 antibiotica plus maagbeschermer (protonpompremmer of PPI). De combinatie van amoxicilline, claritromycine en omeprazol heeft de voorkeur.² De antibioticakuur duurt gemiddeld 10 tot 14 dagen (dit kan verschillen tussen ziekenhuizen). Na deze eradicatiebehandeling volgt een ademtest of analyse van een stoelgangsstaal om te controleren of de bacterie verdwenen is. Zo niet, dan krijgt de patiënt een tweede antibioticumkuur, aangepast in overleg met de MDL-arts.

Stelpen van de bloeding

Endoscopische hemostase
Tijdens een gastroscopie kan de MDL-arts proberen een actief bloedende ulcus direct te stelpen, door middel van endoscopische hemostase. Hiervoor zijn verschillende technieken beschikbaar. De meest gebruikte is hemoclipapplicatie. ‘De hemoclip sluit het bloedvat af. De arts geeft meestal ook adrenaline-injecties in het bloedende gebied, wat zorgt voor vasoconstrictie waardoor de bloeding afneemt’, legt Theunisse uit.

Embolisatie
Is deze endoscopische ingreep niet succesvol en blijft de bloeding levensbedreigend, dan kan de radioloog een lekkend bloedvat stelpen door middel van embolisatie. Hij lokaliseert de bloeding via een CT-scan met contrastvloeistof en plaatst vervolgens via een lieskatheter een coil (spiraalvormig draadje), sponsachtig bolletje of plastic partikels in het bloedvat.

Gastro-intestinale chirurgie
Als ook dat niet voldoende werkt, is gastro-intestinale chirurgie een optie. Tijdens een spoedoperatie bekijkt de chirurg waar de bloeding vandaan komt en probeert deze alsnog te stelpen. Bij bijvoorbeeld een carcinoom of een ulcus met complicaties (zoals perforatie) kan het nodig zijn om een partiële of totale maagresectie uit te voeren.

Gastro-oesophageale varices

Bij 10 tot 20% van de maagbloedingen spelen gastro-oesophageale varices (spataderen) een belangrijke rol.¹ Varices ontstaan niet door een beschadiging van het maagslijmvlies, maar door portale hypertensie. Voor het stelpen van een varicesbloeding geldt dan ook een andere aanpak. Bij verdenking op een varicesbloeding schrijft de MDL-arts vasoactieve middelen (somatostatine, octreotide of terlipressine) voor om de portale druk te verlagen.

Patiënten mogen na een maagbloeding alles eten, mits ze er geen last van krijgen

Is het effect hiervan onvoldoende, dan volgt een endoscopische behandeling. Bij kleine bloedingen (vaak in de oesophagus) kan de arts rubberbandligatie (afbinden van het bloedvat) toepassen. Bij grotere bloedingen is sclerotherapie waarbij de varices worden ingespoten met butyl-cyanoacrylaat (Histoacryl®) het meest effectief.

Protonpompremmers

De MDL-arts plaatst hemoclips en dient adrenaline-injecties toe bij meneer Wiersma, maar dit heeft onvoldoende effect. Daarom ondergaat meneer Wiersma een CT-scan. De radioloog stelpt de bloeding. De test in het laboratorium is negatief voor Helicobacter pylori. De ulcera in de maag en het duodenum zijn waarschijnlijk ontstaan doordat meneer clopidogrel slikte vanwege een cva. In overleg met de neuroloog wordt dit vervangen door dipyridamol (Persantin®). Meneer Wiersma krijgt nog 3 dagen protonpompremmers intraveneus en mag dan naar huis.

Als medicatie de oorzaak was van een bloeding moet deze worden gestopt en vervangen door een alternatief. Als dat niet mogelijk is, moet de patiënt levenslang protonpompremmers blijven slikken. Deze medicijnen remmen de productie van maagzuur, intrinsieke factor en gastrine en verhogen de pH in de maag iets.³ Het slijmvlies van de maag en het duodenum raakt dan minder snel geïrriteerd. Maar het verhogen van de pH in de maag heeft ook nadelen. Zo krijgen sommige ziekteverwekkers (zoals Clostridium difficile) meer kans en wordt vitamine B₁₂ minder goed uit de voeding opgenomen.

Leefstijladviezen

‘Er zijn geen aanwijzingen dat bepaalde voedingsmiddelen na een maagbloeding moeten worden vermeden of juist aan het dieet toegevoegd’, stelt Theunisse. Patiënten mogen dus gewoon alles eten, mits ze er geen last van krijgen. Voedingsmiddelen die de zuurproductie stimuleren (zoals koffie, frisdrank, munt, pikante kruiden en citrus) zorgen bij sommige patiënten voor refluxklachten of zuurbranden in de maag (pyrosis) en kunnen dan beter worden vermeden.

Bij een sijpelende bloeding is de kans op recidief bijvoorbeeld kleiner dan bij een spuitende bloeding

‘Houd verder goed in de gaten dat patiënten niet op eigen houtje NSAID’s gebruiken’, vult Van Namen aan. Een laatste advies voor patiënten is stoppen met roken en het drinken van alcohol. ‘Alcohol beschadigt de maagwand en schadelijke stoffen uit tabak zorgen ervoor dat wondjes in het slijmvlies minder goed herstellen’, legt Theunisse uit.

Recidief bloeding

Toch garandeert het naleven van deze adviezen niet dat een maagbloeding nooit meer terugkomt. ‘De kans op een recidief bloeding varieert, afhankelijk van de oorzaak, van 25 – 35% tot 80 – 90%’, zegt Van Namen. Bij een sijpelende bloeding is de kans op recidief bijvoorbeeld kleiner dan bij een spuitende bloeding.¹ ‘Er is dus best een kans dat het nog een keer gebeurt. Waarschijnlijk spelen individuele verschillen in de opbouw van de maagwand hierbij een grotere rol dan leefstijlfactoren. Patiënten kunnen dus gewoon pech hebben. Wees bij patiënten die al eerder een maagbloeding hebben gehad dan ook extra alert op symptomen.’

Met dank aan Jeroen Geldof, gastro-enteroloog in het Universitair Ziekenhuis Gent en Ewout de Munter, endoscopieverpleegkundige in het Universitair Ziekenhuis Gent.

Noten

1. www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Richtlijnbloedingen-definitief-mei2018.pdf
2. www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/peptische_ulcera_met_positieve_helicobacter_pylori_test
3. www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/protonpompremmers