Nursing Challenge: methotrexaat

Methotrexaat (MTX) is een foliumzuurantagonist die onder meer wordt toegepast bij kanker. Het verhindert de omzetting van dihydrofoliumzuur naar tetrafoliumzuur. Deze omzetting is een essentiële stap bij de deling van cellen in het lichaam. Maak de bijbehorende toets en verdien een accreditatiepunt.

1 Bij welke aandoeningen wordt methotrexaat toegepast?

Methotrexaat (Ebetrex®, Emthexate®, Injexate®, Metoject®) wordt in hoge dosering toegepast bij verschillende soorten kanker, waaronder acute lymfatische leukemie, hoofd- en halstumoren en lymfomen. In lagere doseringen wordt het gebruikt bij inflammatoire aandoeningen, zoals ernstige psoriasis, actieve reumatoïde artritis en de ziekte van Crohn.^1,2

2 Wat is de dosering?

In het verleden kwamen medicatiefouten voor doordat methotrexaat dagelijks werd gegeven in plaats van 1x per week. Dagelijkse toediening is echter alléén aan de orde bij oncologische aandoeningen. Bij inflammatoire aandoeningen nemen patiënten het 1x per week.²

Let op bij gebruik van vitaminepreparaten die foliumzuur bevatten, deze verminderen de werking van methotrexaat

De dosering bij kanker is sterk afhankelijk van het type kanker en de conditie van de patiënt.¹ De oncologische standaarddosering is 15 tot 50 mg per m² lichaamsoppervlak per week. De hoge dosering methotrexaat bij kanker bedraagt 200 mg tot 12 g per m² lichaamsoppervlak intraveneus in 30 minuten tot 6 uur, gevolgd door toediening van folinezuur.²

De startdosering bij reumatoïde artritis is eens per week 7,5 of 10 mg. Bij onvoldoende effect zal de arts de dosering met 2,5 tot 5 mg per 2 tot 4 weken verhogen tot maximaal 30 mg per week. Soms wordt een wekelijkse kuur voorgeschreven van 3x 2,5 mg met tussenpozen van 12 uur.

Als de patiënt niet voldoende baat heeft bij tabletten methotrexaat, kan de arts kiezen voor injecties. De startdosering is dan 7,5 mg 1x per week, de maximale dosering is 30 mg per week.^1,2

De dosering bij psoriasis is eenmaal per week oraal of per injectie 7,5 tot 25 mg, of een wekelijkse kuur met tabletten van 3x 2,5 mg met tussenpozen van 12 uur. De maximale onderhoudsdosering bedraagt 25 mg per week, in uitzonderlijke gevallen 30 mg per week.^1,2

De symptomen van inflammatoire aandoeningen verminderen 4 tot 6 weken na starten met methotrexaat. De werking is optimaal na 2 tot 3 maanden.^1,2

Bij reumatoïde artritis, psoriasis en de ziekte van Crohn wordt methotrexaat gecombineerd met 5 tot 10 mg foliumzuur per week, tenminste 24 uur na toediening van methotrexaat. Foliumzuur verkleint de kans op bijwerkingen van methotrexaat op de slijmvliezen van mond, keel, slokdarm, maag en darmen.^1,2 Door de tabletten met wat voedsel in te nemen is de kans op maagklachten kleiner.³

3 Wanneer mag het niet gebruikt worden?

Methotrexaat is gecontra-indiceerd bij een chronische leveraandoening, bij longtoxiciteit bij eerder gebruik van methotrexaat en bij stijging van het bilirubinegehalte tot meer dan 85,5 μmol/l tijdens eerder gebruik.²

Ook bij een creatinineklaring < 20 ml/min mag methotrexaat niet gebruikt worden. Bij een creatinineklaring < 50 ml/min moeten het bloedbeeld, ASAT en ALAT (leverwaarden) en de nierfunctie extra worden gecontroleerd.^1,2

Andere contra-indicaties zijn beenmerginsufficiëntie en acute of chronische infecties zoals tuberculose, hiv en alcoholmisbruik.¹

De richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Reumatologie adviseert methotrexaat tijdelijk te stoppen bij ernstige uitdroging door diarree of aanhoudend braken langer dan 1 dag, vanwege een verhoogd risico op toxiciteit.^2,4

4 Wat zijn de interacties met methotrexaat?

Vaccinatie met levende vaccins tijdens gebruik van methotrexaat is gecontra-indiceerd. Niet-levende vaccins kunnen wel worden gegeven, maar zijn mogelijk minder effectief door een afgenomen immuunrespons. De arts kan de vaccinatie herhalen of de titer bepalen om na te gaan of het vaccin voldoende effectief is.²

Meld het de arts als de patiënt knobbels in nek, liezen of oksels krijgt

De bloedspiegel van methotrexaat kan toenemen door gebruik van een NSAID of acetylsalicylzuur. Methotrexaat in een lage dosering kan wel gelijktijdig met een NSAID worden gebruikt als de middelen door dezelfde specialist worden voorgeschreven. De arts zal dan het bloedbeeld en de nier-leverfunctie zorgvuldig controleren. Ook ciclosporine, fenytoïne, orale anticonceptie, tenofovir en tetracyclines kunnen de werking van methotrexaat versterken.^1,2 De arts zal vaker het bloedbeeld controleren.³

Gelijktijdig gebruik van methotrexaat met cotrimoxazol en trimethoprim is eveneens niet wenselijk, ook deze middelen kunnen de toxiciteit van methotrexaat verhogen. Soms is deze combinatie wel noodzakelijk, vraag dit eventueel na bij de arts.²

Bij hoge doseringen methotrexaat (een concentratie > 50 mg/ml of met > 1000 mg per product) moeten protonpompremmers tijdelijk worden gestopt.² Hoge doseringen methotrexaat kunnen de werking van cumarinederivaten, zoals acenocoumarol en fenprocoumon, versterken. De apotheek zal de trombosedienst informeren.²

Hoge doseringen methotrexaat kunnen ook de instelling op carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en valproïnezuur beïnvloeden. Dit kan leiden tot een te lage dosering van het anti-epilepticum.² De arts zal de bloedspiegel van het anti-epilepticum controleren.³

De combinatie met hepatotoxische geneesmiddelen, zoals leflunomide, azathioprine en sulfasalazine, moet worden vermeden. Het risico op leverschade is groter.¹

Tamoxifen kan de effectiviteit van methotrexaat verminderen.²

Let op bij gebruik van vitaminepreparaten die foliumzuur bevatten. Foliumzuur (vitamine B11) vermindert de werking van methotrexaat. Vraag bij de arts of apotheek na of de patiënt het vitaminepreparaat veilig kan gebruiken.²

5 Wat zijn de bijwerkingen?

Veel bijwerkingen ontstaan doordat methotrexaat de aanmaak van foliumzuur verhindert. Lichaamscellen hebben foliumzuur nodig om zich te kunnen ontwikkelen en te delen. Methotrexaat verhindert dit ook in gezonde cellen. Vooral daar waar cellen snel delen, zoals beenmerg en slijmvliezen, kunnen bijwerkingen optreden. Om de toxische effecten te verminderen wordt methotrexaat bij inflammatoire aandoeningen 2x per week, tenminste 24 uur na toediening van methotrexaat, gecombineerd met foliumzuur.³

De ernstigste bijwerkingen van methotrexaat zijn beenmergdepressie, pulmonale en renale toxiciteit, hepatotoxiciteit, neurotoxiciteit, trombo-embolieën, anafylactische reacties en het Stevens-Johnson syndroom (een ernstige huidreactie). De arts zal regelmatig de nier- en leverfunctie en het bloedbeeld controleren (zie kader).³ Waarschuw direct de arts bij het ontstaan van blaren op de huid of ontstoken ogen of slijmvliezen, dit kan wijzen op het Stevens-Johnson syndroom.^1,3

Beenmergdepressie uit zich onder andere in afwijkingen van het bloedbeeld. Neem contact met de arts op bij keelpijn, blaasjes in de mond en keel, bloedneuzen, onverklaarbare blauwe plekken. Ook kunnen lymfomen ontstaan. Meld het de arts als de patiënt knobbels in nek, liezen of oksels krijgt. Immunosuppressie door methotrexaat kan tot infecties of sepsis leiden.^2,3

De symptomen van pulmonale toxiciteit kunnen variëren van voorbijgaande milde dyspneu en droge niet-productieve hoest tot een soms fatale longfunctiestoornis. Neem contact op met de arts bij hoesten of kortademigheid met koorts.^2,3

Hepatotoxische bijwerkingen van methotrexaat zijn onder andere leverfibrose, -vervetting en -cirrose en leverfalen.^2,3

Misselijkheid of braken, diarree, verminderde eetlust, buikpijn, ontstekingen en zweren in de mond en keel zijn frequent voorkomende bijwerkingen van methotrexaat. Maagdarmklachten komen vooral voor tijdens de eerste 24 tot 48 uur en na orale toediening.¹ Zuigen op een ijsblokje of spoelen met een desinfecterende mondspoeling kan de klachten bij zweren in de mond verminderen.³  In ernstige gevallen kan de arts een mondspoeling met folinezuur voorschrijven.²

Veel bijwerkingen ontstaan doordat methotrexaat de aanmaak van foliumzuur verhindert

Bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel en psychische bijwerkingen van methotrexaat kunnen bestaan uit hoofdpijn, sufheid, duizeligheid, verwardheid, stemmingsveranderingen, convulsies en psychose.²

Gebruik van methotrexaat kan leiden tot ontstekingen en zweren in de vagina, verminderd libido, impotentie, oligospermie, verminderde menstruatie, vaginale afscheiding en onvruchtbaarheid. Bij mannen heeft methotrexaat mogelijk een negatief effect op de spermatogenese.

Bijwerkingen van methotrexaat op de huid zijn onder andere huiduitslag, jeuk, haaruitval en een versterkte pigmentatie van de huid of nagels.²

Neem contact op met de arts als de patiënt veel last heeft van genoemde bijwerkingen. De arts kan foliumzuur of folinezuur voorschrijven of de dosering methotrexaat verlagen om de bijwerkingen te verminderen.³

Dit artikel is op feitelijke onjuistheden gecheckt door apotheker Florence Van kerckhoven van de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, en apotheker Annemieke Horikx van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).

Nursing maakt gebruik van de informatie van de Kennisbank KNMP. Deze bevat de meest recente medicatie-informatie. Mogelijk komt deze niet overeen met het advies van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK). Het FK neemt echter vooral bijsluiterteksten over, en die worden niet meteen aangepast.

Geraadpleegde literatuur

1. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd mei 2019.
2. KNMP Kennisbank, geraadpleegd mei 2019.
3. www.apotheek.nl, geraadpleegd mei 2019.
4. NVR-richtlijn Methotrexaat via www.nvr.nl/wp-content/uploads/2018/09/NVR-Medicijnen-MTX-richtlijn-2009-update-2011.pdf, geraadpleegd mei 2019.
5. www.bcfi.be/nl/start, geraadpleegd mei 2019.