Nursing Challenge: naproxen

Naproxen is een NSAID (Non Steroïdal Anti-Inflammatory Drug). NSAID’s hebben een pijnstillende, koortsverlagende en ontstekingsremmende werking. Ze remmen bovendien de trombocytenaggregatie. De toets bij dit artikel levert één accreditatiepunt op.

1 Waar wordt naproxen voor gebruikt?

Naproxen is geregistreerd voor de behandeling van acute en chronische pijn, bij koorts en pijn bij griep en verkoudheid, of na vaccinatie. Naproxen wordt ook gebruikt bij koorts bij kinderen, reumatoïde artritis en artrose, pijn en zwelling na operatieve ingrepen, primaire dysmenorroe en bij een jichtaanval.¹

Bij kwetsbare ouderen moeten naproxen en andere NSAID’s met grote terughoudendheid worden toegepast. Kwetsbare ouderen zijn extra gevoelig voor bijwerkingen.^1,3

2 Wat is de dosering?

Bij acute en chronische pijn is de dosering naproxen voor volwassenen 2 dd 250-500 mg oraal of rectaal. Bij koorts en pijn bij griep en verkoudheid en na vaccinatie krijgen volwassenen 2-3 dd 200-250 mg, de eerste gift zo nodig 400-500 mg. De maximale dosering is 750 mg per 24 uur, bij ouderen 400-500 mg. Bij kinderen vanaf 12 jaar bedraagt de dosering 2 dd 200-250 mg.¹

Bij reumatoïde artritis of artrose is de onderhoudsdosering voor volwassenen gewoonlijk 500 mg in 1 of 2 giften per dag, zo nodig tot 1000 mg per dag. Bij primaire dysmenorroe is de begindosis 500 mg, gevolgd door 250 mg elke 8 – 12 uur. Bij een jichtaanval start de patiënt met 750 mg, na 8 uur 500 mg, vervolgens 250 mg elke 8 uur.¹

De pijnstillende werking  van tabletten met naproxen begint na ongeveer een uur en houdt 7 – 12 uur aan. Tabletten met vertraagde afgifte werken ongeveer 12 uur. Voedsel vertraagt de opname in het lichaam.¹ Zetpillen werken binnen 1,5 uur. De werking houdt ongeveer 7 uur aan. Tabletten met een maagsapresistente coating worden langzamer opgenomen. Ze zijn niet geschikt voor de behandeling van acute pijn en koorts.¹

Als naproxen wordt gebruikt bij ontstekingen, verdwijnen roodheid en zwelling binnen een week.³

3 Wanneer mag naproxen niet worden gebruikt?

Naproxen mag niet worden gebruikt bij overgevoeligheid voor naproxen, bij een actief maagzweer, bij maagdarmbloedingen (actief of in de anamnese) of andere bloedingen, maagdarmperforatie, gastritis, ernstig hartfalen of levercirrose. Als de patiënt eerder een astma-aanval heeft gehad na gebruik van acetylsalicylzuur of een ander NSAID mag hij ook geen naproxen krijgen. Bij een slokdarmstenose mag geen vaste orale toedieningsvorm van naproxen worden gebruikt. Dit kan de slokdarm beschadigen.¹

Wees voorzichtig bij ischemische hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire aandoeningen en trombo-embolische aandoeningen. Het risico op arteriële trombose is mogelijk verhoogd. Als toch een NSAID nodig is, heeft naproxen wel de voorkeur boven andere NSAID’s.¹

Naproxen wordt liever niet gebruikt bij refluxziekte, omdat NSAID’s het slijmvlies van de maag kunnen beschadigen. Bij colitis ulcerosa en bij de ziekte van Crohn kunnen NSAID’s een exacerbatie uitlokken. Ook bij stollingsstoornissen wordt naproxen met terughoudendheid voorgeschreven, omdat NSAID’s het risico op bloedingscomplicaties kunnen verhogen. NSAID’s worden ook bij voorkeur niet gebruikt bij hypertensie, hartfalen of andere aandoeningen die natrium- en vochtretentie kunnen geven.¹

4 Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van naproxen?

Naproxen en andere NSAID’s kunnen aanleiding geven tot gastro-intestinale, cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen, bijwerkingen op de nieren, huidreacties en centrale bijwerkingen. De kans op bijwerkingen is kleiner bij de laagst effectieve dosering gedurende een zo kort mogelijke periode. Gebruikt iemand langdurig naproxen, dan wordt aangeraden regelmatig het bloedbeeld en de lever- en nierfunctie te controleren.¹

Gastro-intestinale bijwerkingen: NSAID’s hebben een erosieve werking op de slijmvliezen van maag, duodenum en dunne en dikke darm. Dit komt niet zozeer door een lokaal effect in de maag en darmen, maar vooral door een systemisch effect. Het gebruik van een zetpil voorkomt daarom geen maagdarmklachten.¹

Bij 1 – 10% van de patiënten leidt naproxen tot een ulcus pepticum, gastro-intestinale perforatie of gastro-intestinale bloeding. Dit is te merken aan een zeurende pijn in de bovenbuik of ernstige maagpijn. Bij grote hoeveelheden bloedverlies vanuit het maagdarmkanaal kleurt bovendien de ontlasting zwart. Waarschuw dan de arts. Verlies van kleinere hoeveelheden bloed blijft meestal onopgemerkt. Bij het ontstaan van een bloeding of ulceratie moet het NSAID-gebruik worden gestaakt. Verder kunnen misselijkheid en braken, dyspepsie, maag- of buikpijn en flatulentie voorkomen.^1,3

Cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen: bij 1 – 10% van de mensen die naproxen gebruiken, vermindert de bloedplaatjesaggregatie en is de bloedingstijd verlengd. Daardoor kunnen bloedingen ontstaan of langer aanhouden.¹ Sommige NSAID’s lijken het risico op arteriële trombose te verhogen. Naproxen heeft dit effect waarschijnlijk niet.¹

Bijwerkingen op de nieren: het gebruik van NSAID’s kan leiden tot nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie. Acute nierinsufficiëntie is het gevolg van een verminderde nierperfusie. Dit leidt ook tot retentie van water en zout. Daardoor kan de bloeddruk stijgen en verergert of ontstaat hartfalen. Waarschuw de arts bij verschijnselen van vocht vasthouden, zoals oedeem aan de enkels of voeten. Risicofactoren voor acute nierinsufficiëntie zijn hartfalen, levercirrose, een chronische nieraandoening, hogere leeftijd, dehydratie en gebruik van diuretica of RAAS-remmers.¹

NSAID´s kunnen maagdarmklachten geven, ook bij toediening in zetpilvorm

Huidreacties: bij gebruik van naproxen kunnen huiduitslag, urticaria optreden. Bestaande psoriasis kan verergeren. Zelden komen ook ernstige huidreacties voor. Waarschuw bij de eerste verschijnselen van huiduitslag of bij blaren in de mond direct een arts en stop het gebruik van naproxen.¹

Bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel: naproxen kan leiden tot hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid, sufheid en slapeloosheid.¹ Hoofdpijn en duizeligheid gaan meestal na enkele dagen over.

Overgevoeligheidsreacties: NSAID’s kunnen bij patiënten met astma ernstige exacerbaties veroorzaken. Zelden treden anafylactische reacties op. Waarschuw direct een arts bij benauwdheid en stop het gebruik van naproxen. Het merendeel van de patiënten die een anafylactische reactie op één NSAID hebben gehad, is ook overgevoelig voor andere NSAID’s. Overleg met de arts als iemand met een bekende overgevoeligheid voor een NSAID naproxen krijgt voorgeschreven. Paracetamol is in de meeste gevallen een veilig alternatief.¹

5 Wanneer moet iemand een maagbeschermer gebruiken bij naproxen?

NSAID’s hebben zoals gezegd een erosieve werking op de slijmvliezen van maag, duodenum, dunne en dikke darm. Het risico op een maagdarmulcus is bij NSAID-gebruikers 2 tot 5 keer zo hoog. De bijwerkingen ontstaan waarschijnlijk vooral door een systemisch effect en treden dus ook op bij rectale toediening.¹

De richtlijnen met adviezen over maagbescherming bij het gebruik van een NSAID verschillen soms van elkaar, maar in het algemeen geldt: als iemand ooit een maagzweer heeft gehad, moet hij ongeacht leeftijd een protonpompremmer gebruiken.¹ Bijvoorbeeld 1 dd omeprazol 20 mg of 1 dd pantoprazol 40 mg.⁴ Voor de overige patiënten wordt een maagbeschermer aangeraden bij een leeftijd van 70 jaar of ouder, of bij twee of meer van de volgende risicofactoren:

• leeftijd tussen 60 en 70 jaar;
• een ulcus of maagcomplicatie in de anamnese;
• ernstige reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus;
• gebruik van een hoge dosering naproxen;
• gelijktijdig gebruik van cumarinederivaten, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium als trombocytenaggregatieremmer, systemisch werkende glucocorticosteroïden, SSRI’s, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton.⁴

6 Welke interacties heeft naproxen?

Onderstaande interacties gelden voor alle NSAID’s.

Naproxen versterkt het effect van cumarinederivaten. Dit is niet zo relevant bij gebruik tot een week. Toch wordt naproxen zo min mogelijk voorgeschreven aan patiënten die een cumarinederivaat gebruiken. Hetzelfde geldt voor direct werkende orale anticoagulantia (apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban). Door deze interactie neemt de kans op een bloeding toe.¹

Door toevoegen van naproxen aan methotrexaat kan de methotrexaatconcentratie stijgen. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan. Als de recepten voor beide middelen niet van dezelfde specialist afkomstig zijn, overleg dan met de voorschrijver.¹

Bij gelijktijdig gebruik van naproxen en ciclosporine is de kans op nierbeschadiging groter. De arts zal daarom de nierfunctie controleren.¹

Door toevoeging aan lithium kan de plasmaconcentratie van lithium stijgen.¹ De arts zal daarom de lithiumspiegel laten controleren.¹

Naproxen vermindert de antihypertensieve werking van RAAS-remmers, diuretica en β-blokkers. Bij NSAID-gebruik tot twee weken is dit niet zo relevant, omdat een hoge bloeddruk pas op langere termijn tot schade leidt. De combinatie van naproxen met deze middelen wordt bij voorkeur vermeden. Als toch een NSAID nodig is, moeten bloeddruk en nierfunctie worden gecontroleerd.¹

Bij combinatie van naproxen met een SSRI, duloxetine, trazodon, venlafaxine en acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium neemt het risico op een maagbloeding toe. Ook glucocorticoïden kunnen de ulcerogene werking van naproxen versterken. Wanneer een maagbeschermer nodig is bij gebruik van naproxen wordt bij de vorige vraag beschreven.¹

Dit artikel is op feitelijke onjuistheden gecheckt door apothekers Anneleen Robberechts en Joke Opsommer van de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, en apotheker Annemieke Horikx van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie.

Geraadpleegde literatuur

1. https://kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd november 2018.
2. NHG-standaard Pijn, via https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-pijn
3. www.apotheek.nl, geraadpleegd oktober 2018.
4. NHG-standaard Maagklachten, via https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-maagklachten