Obstipatie komt veel voor, maar wordt niet altijd op tijd gesignaleerd. Behandeling bestaat uit leefstijlmaatregelen en zo nodig laxeren en klysmeren. De toets bij dit artikel levert je 2 accreditatiepunten op.

Zo’n 10-30% van de algemene bevolking krijgt op enig moment te maken met obstipatie.¹ Vrouwen lopen meer risico op obstipatie dan mannen, mogelijk tweemaal zoveel.¹ Verder komt obstipatie vaker voor bij ouderen, vaak door een stapeling van risicofactoren als verminderde mobiliteit, onvoldoende inname van vezels en vocht, gebruik van medicatie als opiaten en onderliggend lijden (zoals een traag werkende schildklier, ziekte van Parkinson, dementie of depressies).

In de zorg is echter niet altijd voldoende aandacht voor obstipatie, bleek vorig jaar uit een knelpuntanalyse van beroepsvereniging V&VN en Nivel.² Een op de vijf ondervraagde verpleegkundigen en verzorgenden zei dat vaak niet of te laat wordt gesignaleerd dat een patiënt risico loopt op obstipatie.

‘Het is vaak geen standaard vraag aan cliënten, hoe het met de stoelgang gaat. En uit zichzelf praten ze er ook niet altijd over, dus dan blijft het in het midden.’ Dat stelt Agnes Reijm, verpleegkundig specialist gastro-intestinale oncologie (Erasmus MC in Rotterdam) en lid van werkgroep die de knelpuntanalyse deed.

Symptomen

Om van obstipatie te spreken, stelt de NHG-richtlijn dat de patiënt minstens twee van de volgende symptomen moet hebben¹:

• een defecatiefrequentie van 2 keer of minder per week (een gezonde frequentie varieert van 3 keer per dag tot eens per 2 dagen)
• hard moeten persen tijdens defecatie
• harde en/of keutelige defecatie (type 1 en 2 op de Bristolschaal)
• gevoel van incomplete defecatie
• gevoel van anorectale obstructie of blokkade
• defecatie moet manueel verwijderd worden

Reijm adviseert om contact met de huisarts op te nemen als de obstipatie langer dan 2 weken aanhoudt.

Typen obstipatie

Er zijn 3 soorten obstipatie, stellen Carmen Glorie en Lalini Mahabiersing-Raghoebir, MDL-artsen i.o. in het Maastricht UMC. Er kan sprake zijn van
1 normale motiliteit (normal transit obstipatie). Mahabiersing-Raghoebir: ‘Deze vorm zien we bijvoorbeeld veel bij het prikkelbare darmsyndroom of gerelateerd aan medicatie of onderliggende ziekten. De darm is dan wel in staat de peristaltische bewegingen te maken, maar de ontlasting dikt te veel in.’
2 een vertraagde motiliteit in het colon (slow transit).
3 een outletobstructie. De ontlasting wordt zonder problemen richting endeldarm getransporteerd maar hoopt daar op, waardoor de patiënt de ontlasting bij aandrang niet of moeizaam kwijtraakt. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan door een dysfunctie van de bekkenbodemspieren of door prolaps van de blaas, vagina of darm.

‘Overloopdiaree kun je uitleggen als file in een tunnel, de obstipatie is de file, maar de motorrijder sjeest er wel langs’

‘Vaak zien we een gemengd beeld’, voegt Glorie toe. ‘Bijvoorbeeld een combinatie van slow transit en outletobstructie. En patiënten met prikkelbare darm kunnen gaandeweg bekkenbodemproblematiek ontwikkelen, door onbewust aan te leren de anale sfincter verkeerd te spannen of te ontspannen.’
Aanvullend onderzoek in het ziekenhuis kan een beeld geven van het mechanisme dat de obstipatie veroorzaakt, bijvoorbeeld defecografie (röntgenonderzoek terwijl de patiënt defeceert) en anorectale manometrie (functieonderzoek met anaal ingebracht ballonnetje).

Somatische oorzaken

De NHG-richtlijn obstipatie benoemt verschillende somatische oorzaken voor obstipatie, zoals¹:

– een colorectaal carcinoom. Klachten als onverklaard gewichtsverlies, bloed vermengd met de ontlasting en een plotseling veranderd defecatiepatroon zijn alarmsignalen voor een mogelijke maligniteit.
– een ileus (‘Al is dat vaak juist ook een gevolg van obstipatie’, voegt Mahabiersing-Raghoebir toe).  Obstipatie kan dan gepaard gaan met plotselinge koliekachtige buikpijn, overgeven en ‘gootsteengeluiden’ vanuit de darmen of juist afwezige peristaltiek. Dit laatste is niet voelbaar, maar wel te horen via auscultatie.
– metabole aandoeningen als hypothyreoïdie, diabetes mellitus, nierfunctiestoornissen.
– neurologische aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson en multiple sclerose.
– medicatiegebruik, met name opioïden. Deze verhogen de tonus in het gastro-intestinale spierweefsel en verminderen de motiliteit. Daarnaast neemt productie van secreet in de darmmucosa af en vochtabsorptie toe, waardoor ontlasting harder en droger wordt. Andere medicijnen die obstipatie kunnen veroorzaken zijn middelen met anticholinerge werking, serotonineheropnameremmers, anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende antacida.

Functionele obstipatie

Vaak kan er geen somatische oorzaak worden vastgesteld, dan wordt gesproken van functionele obstipatie.¹ Onvoldoende lichaamsbeweging, vezelarme voeding en vochttekort kunnen hieraan bijdragen. Soms spelen psychische factoren mee, bijvoorbeeld niet naar het toilet kunnen of willen vanwege gebrek aan privacy of moeite met een vreemd toilet. Ook aanleg (sommige mensen hebben van nature trage darmen) kan een rol spelen.

Signalen herkennen

Verpleegkundigen hebben een belangrijke signalerende rol bij obstipatie, maar merken vaak dat patiënten er niet uit zichzelf over praten.² Dat kan komen door kennistekort (patiënten herkennen veranderingen in hun ontlastingspatroon bijvoorbeeld niet als obstipatieklachten) of doordat er een taboe op rust. Het is goed mensen met verhoogd risico op obstipatie er daarom actief naar te vragen, zegt Reijm. ‘Hoe vaak heb je ontlasting? Hoe ziet het eruit? Moet je persen?’

Het taboe neem je weg door het zelf niet als een taboe te zien, is haar ervaring. ‘Als je iemand op zijn gemak stelt en laat merken dat hij er echt open over mag praten (‘nee hoor, het is helemaal niet vies wat u vertelt, maar juist heel belangrijk’), gaat hij dat sneller doen.’

Wees daarnaast extra alert op obstipatie bij klachten als buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, verminderde eetlust of flatulentie. Bij paradoxale diarree (overloopdiarree, dunne ontlasting die langs ingedikte fecesproppen lekt) wordt obstipatie nog weleens over het hoofd gezien. Mahabiersing-Raghoebir: ‘Een handige metafoor om dit aan patiënten uit te leggen is een file in een tunnel.

De obstipatie is de file, maar de motorrijder sjeest er wel langs. Dat is overloopdiarree.’ Met goed doorvragen, of zelf de defecatie bekijken, valt paradoxale diarree te onderscheiden van normale diarree. ‘Diarree komt meerdere keren per dag in een grotere hoeveelheid, minimaal 200 ml per keer. Overloopdiarree bestaat meestal uit kleine flardjes.’

De welbekende Bristolschaal (instrument om de ontlasting te beschrijven) kan een handig hulpmiddel zijn voor zowel communicatie met de patiënt als verslaglegging. In internationale studies bleek dat verpleegkundigen aanvankelijk bang waren voor meer papierwerk door het gebruik van de Bristolschaal, maar uiteindelijk vonden ze het een nuttig hulpmiddel.²

Gevolgen onbehandelde obstipatie

Bespreek een vermoeden van obstipatie altijd met de specialist of huisarts. Deze kan de onderliggende oorzaak onderzoeken. Onbehandelde obstipatie kan vervelende gevolgen hebben, zoals fecale impactie: ontlasting die zo sterk is ingedikt dat spontaan lozen helemaal niet meer lukt. Meestal zit de impactie in het rectosigmoïd, waar de dikke darm overgaat in het rectum. Fecale impactie kan leiden tot een ileus of in extreme gevallen zelfs tot darmperforatie.⁴

Bij patiënten die niet genoeg vocht kunnen innemen zijn vezelpreparaten gecontra-indiceerd

Regelmatig hard persen en dikke defecatie kan ook leiden tot lokale problemen als hemorroïden en anale fissuren. Glorie: ‘Door de pijn die dit veroorzaakt kunnen patiënten bang worden om naar de wc te gaan. Zo ontstaat een vicieuze cirkel.’

Inwendig kan verhoogde druk op de darmen divertikels veroorzaken, met name in de linkszijdige dikke darm, waar de ontlasting al het meest is gevormd. Een patiënt hoeft daar niets van te merken, maar soms veroorzaken divertikels bloedingen en buikpijn.

 Diagnose

Meestal is anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts voldoende om de diagnose obstipatie te stellen.¹ Het lichamelijk onderzoek bestaat uit auscultatie en palpatie van het abdomen, en een rectaal toucher. De arts let hierbij onder meer op aanwijzingen voor een ileus, fissuren, hemorroïden, prolaps van vagina en/of rectum en maligniteiten. Als er geen alarmsignalen zijn – zoals rectaal bloedverlies en ongewenst gewichtsverlies – is aanvullend onderzoek doorgaans niet nodig.

Behandeling

Behandeling van obstipatie gebeurt normaal gesproken via de huisarts en bestaat uit de volgende stappen: leefstijladviezen, vezelpreparaten, osmotische laxantia, contactlaxantia (stimulerende laxantia) en rectale medicatie.⁵ Bij onvoldoende effect daarvan, of bijvoorbeeld vermoeden van een ileus of maligniteit, kan de huisarts doorverwijzen naar een MDL-arts.

 Leefstijl

De eerste stap in de behandeling zijn leefstijlmaatregelen. Adviseer patiënten om:

• minimaal 25 tot 30 gram vezels per dag in te nemen, via bijvoorbeeld volkorenproducten, groenten, vers fruit, gedroogd fruit (zoals gedroogde, geweekte pruimen). Vezels zijn bulkvormers: ze vergroten de fecesmassa door water op te nemen en stimuleren de colonpassage.
• voldoende vocht in te nemen via drank en voeding (1,5 – 2 liter).
• voldoende te bewegen, dagelijks minstens 30 minuten matig intensief. Beweging bevordert de darmperistaltiek.

Gaat het om obstipatie door een outletobstructie, dan kan bekkenbodemfysiotherapie ook helpen de stoelgang op gang te krijgen. Zijn de leefstijlmaatregelen geen optie, focus dan op wat wel mogelijk is. Kijk bij een patiënt met een vochtbeperking bijvoorbeeld nog meer naar het voedingspatroon. Zorg verder voor omstandigheden die de stoelgang vergemakkelijken, zoals rust, privacy en een voetensteun bij het toilet (zodat de endeldarm een gunstigere hoek maakt).

Verder is een bolle rug beter dan een rechte rug, dat maakt het makkelijker om rustig mee te persen met de aandrang.⁶ De richtlijn obstipatie van het Integraal Kankercentrum Nederland stelt verder dat defecatie op toilet of postoel de voorkeur heeft boven gebruik van een ondersteek, al is obstipatie in de palliatieve fase niet volledig te voorkomen. Ook massage van de buik kan soms de defecatie bij bedlegerige patiënten bevorderen.⁴

Vezelpreparaten

Kan de patiënt zijn vezelinname onvoldoende verbeteren via voeding, dan kan de arts vezelpreparaten voorschrijven (psylliumzaad (Metamucil®, Psylliumvezels® of Volcolon®) of sterculiagom (Normacol®), ook wel volumevergrotende laxantia genoemd). Deze vezels vergroten de fecesmassa op eenzelfde manier als vezels uit voeding en tijdens fermentatie vormen zich vetzuren die de peristatiek bevorderen.

‘Dat langdurige gebruik van osmotische laxantia de darmen lui maakt, is een fabeltje’

De patiënt drinkt deze vezelpreparaten in poeder of –granulaatvorm opgelost in een groot glas water en moet ook de rest van de dag goed drinken, anders kan verdere obstipatie optreden. Bij patiënten die niet genoeg vocht kunnen innemen zijn vezelpreparaten daarom gecontra-indiceerd. Ook een (dreigende) ileus is een contra-indicatie (dat geldt ook voor de hierna genoemde laxantia). Bij een ileus moeten de darmen met rust gelaten worden (niet eten en drinken), door ophoping van ontlasting kan de darmwand openbarsten.

Osmotische laxantia

Slaat niet-medicamenteuze therapie niet binnen een paar weken aan of heeft een patiënt ernstige klachten, dan kan de arts osmotische laxantia voorschrijven (macrogol, lactulose, magnesiumhydroxide, natriumfosfaat, natriumsulfaat). Deze middelen trekken via osmose vocht naar de darmen, wat de ontlasting verzacht en de colonpassage versnelt.³

Macrogol en lactulose hebben de voorkeur vanwege goede klinische en gebruikservaringen. De arts kan van middel wisselen als de patiënt bijvoorbeeld de smaak niet verdraagt of bijwerkingen krijgt (zoals een opgeblazen gevoel). Een nadeel van lactulose ten opzichte van macrogol is dat het gasvorming en flatulentie kan veroorzaken. De patiënt neemt macrogol doorgaans in vloeibare vorm in (poeder aangemaakt met water), lactulose is ook beschikbaar in stroopvorm. De patiënt mag osmotische laxantia gelijk na andere medicatie innemen.

Is de behandeling effectief, dan bepaalt de huisarts in overleg met de patiënt of en hoe hij kan afbouwen. Sommigen, zoals bedlegerige ouderen, ontkomen niet aan chronisch gebruik van laxantia.³ Een hardnekkig misverstand is dat langdurig gebruik van osmotische laxantia (of vezelpreparaten) de darmen lui maakt, merkt Glorie. ‘Dat is niet zo, maar we horen op de poli geregeld dat mensen maar een korte kuur hebben gedaan uit angst eraan gewend te raken. Maar als je een chronisch traag werkende dikke darm hebt, bedlegerig bent of in een rolstoel zit, kom je er niet met een kuurtje van 2 weken.’

Bij matig gebruik en voldoende vochtinname drogen laxantia de patiënt ook niet uit. Slaat defecatie om in diarree, dan is dat een teken om de dosis terug te schroeven. Mahabiersing-Raghoebir: ‘Mensen moeten daarin een regime vinden dat bij hen past. Ze eten niet elke dag hetzelfde en er zijn fluctuaties in de darmen, dus ze moeten gevoel krijgen voor wanneer ze een zakje macrogol meer of minder kunnen gebruiken.’

Contactlaxantia

Werkt een osmotisch laxans niet, dan is de volgende stap een contactlaxans (stimulerend laxans) dat de darmen prikkelt en de motiliteit bevordert, zoals bisacodyl of sennosidedrank. Een combinatietherapie is ook mogelijk, als het osmotisch laxans wel enig effect lijkt te hebben. Mogelijke bijwerkingen van contactlaxantia zijn buikkramp en diarree. Omdat de effecten van langetermijngebruik onbekend zijn, wordt geadviseerd dit type laxans maximaal 3 dagen te gebruiken.⁵

 Rectale medicatie

Bij fecale impactie of ernstige klachten waarbij defecatie na 3 dagen orale medicatie uitblijft, kan de huisarts rectale medicatie overwegen in de vorm van bisacodyl-zetpillen en klysma’s (natriumfosfaat, natriumdocusaat/glycerol, natriumdocusaat/sorbitol). Glorie: ‘Als de patiënt wel aandrang heeft, maar niet kan defeceren, dan is er waarschijnlijk een outletprobleem. Dan kun je wel van bovenaf laxeren, maar de stop zit onderin.’ Een gewoon klysma is met name bedoeld voor dat outletprobleem, een hoogopgaand klysma prikkelt ook de darm. Over het algemeen zijn normale klysmata, die patiënten eenvoudiger zelf thuis kunnen toedienen, de eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat kan de arts een hoogopstaand klysma voorschrijven.

Patiënten met een nierfunctiestoornis mogen geen klysma’s met fosfaat krijgen

Er is weinig onderzoek gedaan naar het verschil in effectiviteit van verschillende klysma’s. Patiënten met een nierfunctiestoornis mogen geen klysma’s met fosfaat gebruiken, vanwege het risico op hyperfosfatemie.³
Komt defecatie met rectale medicatie niet op gang, dan wordt in het ziekenhuis soms besloten de darmen volledig schoon te spoelen (met bijvoorbeeld Moviprep®, Picoprep® of Klean-Prep®).

Darmspoelen met water (anale irrigatie) is de volgende stap bij onvoldoende reactie op medicatie en klysmata, vaak in combinatie met laxantia. Het kan geen kwaad om dit dagelijks te doen, zegt Glorie. ‘Het laten bestaan van obstipatie is veel schadelijker en vervelender, dat moet gewoon behandeld worden. En soms is darmspoelen de manier om dat te doen.’

Obstipatie door geneesmiddelen

Is obstipatie een bijwerking van medicatie, dan zal de arts staking of dosisverlaging van de medicatie overwegen. Kan dat niet, dan is gebruik van lactulose of macrogol een optie. Bij starten met opioïden krijgt de patiënt doorgaans ook direct lactulose of macrogol voorgeschreven, omdat leefstijlmaatregelen dan meestal niet voldoende zijn om obstipatie te voorkomen of te verhelpen.

Noten

1. Diemel JM, Van den Hurk APJM, Muris JWM, Pijpers MAM, Verhij AAA. NHG-Standaard Obstipatie, 2010.
2. De Groot, K, Verest, W, Francke, A. Verpleging en verzorging bij mensen met (risico op) obstipatie, een knelpuntanalyse. Nivel, 2020.
3. Keszthelyi D, Muris, JWM. Obstipatie. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 2020:164.
4. De Graeff A, Krol, RJA. Richtlijn obstipatie. Integraal Kankercentrum Nederland, 2009.
5. Indicatietekst obstipatie, Farmacotherapeutisch Kompas.
6. Wapenaar J, Nursing Challenge urineweginfecties, Nursing.nl, september 2020