Nursing Challenge: orale bloedglucoseverlagers

Orale bloedglucoseverlagende middelen worden vooral ingezet bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2). De toets bij dit artikel levert 1 punt op.

1 Welke bloedglucoseverlagende middelen zijn er?

De bekendste bloedglucoseverlagende middelen zijn:

• metformine (generiek, Glucient®)
• sulfonylureumderivaten: glibenclamide, gliclazide (generiek, Diamicron®), glimepiride (generiek, Amaryl®) en tolbutamide

De laatste jaren zijn daar verschillende nieuwe klassen bijgekomen:

• dipeptidylpeptidase-4-remmers of DPP4-remmers: linagliptine (Trajenta®), saxagliptine (Onglyza®), sitagliptine (Januvia®, Ristaben®, Tesavel®, Xelevia®) en vildagliptine (Galvus®, Jalra®)
• natriumglucose-cotransporter-2-remmers of SGLT2-remmers: canagliflozine (Invokana®), dapagliflozine (Forxiga®), empagliflozine (Jardiance®) en ertugliflozine (Steglatro®)

De α-glucosidaseremmer acarbose (Glucobay®), repaglinide (generiek, Novonorm ®) en PPAR-γ- agonist pioglitazon (generiek, Actos®) worden veel minder vaak voorgeschreven en worden in deze Nursing Challenge buiten beschouwing gelaten.

Naast orale bloedglucoseverlagende middelen zijn er ook middelen die per subcutane injectie worden toegediend, zoals insulines en GLP-1-agonisten, bijvoorbeeld liraglutide (Victoza®).^1,2

2 Hoe werken de verschillende bloedglucoseverlagende middelen?

Metformine, voor veel patiënten het middel van eerste keuze bij de medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2, vermindert de productie van glucose in de lever, verbetert de gevoeligheid van perifeer weefsel voor insuline en remt de opname van glucose in de darmen.²

Sulfonylureumderivaten stimuleren de afgifte van insuline door de alvleesklier. Deze middelen verbeteren ook het functioneren van de insulineproducerende cellen in de alvleesklier.¹

Bij ernstige nierfunctiestoornissen zijn alle bloedglucoseverlagende middelen gecontra-indiceerd

DPP4-remmers zorgen voor een verbetering van de glucoseafhankelijke insulinesecretie. DPP-4 breekt incretines af, en DPP4-remmers zorgen dus voor een grotere hoeveelheid incretines. Dit zijn hormonen die in de dunne darm worden uitgescheiden na het innemen van voedsel. Incretines verhogen de glucosegevoeligheid van de insulineproducerende cellen in de alvleesklier en onderdrukken de afgifte van glucagon.¹

SGLT2-remmers zorgen ervoor dat er meer glucose met de urine wordt uitgescheiden. SGLT2 is het belangrijkste eiwit dat betrokken is bij terugresorptie van glucose uit de voorurine. SGLT2-remmers zorgen ervoor dat er minder glucose uit de voorurine wordt geresorbeerd, waardoor de patiënt meer glucose uitscheidt met de urine. Voor nieuwe patiënten met diabetes type 2 is een SGLT2-remmer in de nieuwe NHG-standaard het middel van eerste keuze.^1,3

3 Wanneer mogen de orale bloedglucoseverlagende middelen niet worden gebruikt?

Orale bloedglucoseverlagende middelen worden in het algemeen niet gebruikt bij DM type 1, zij hebben dan onvoldoende effect. Ook bij ernstige hyperglykemie, zoals diabetische ketoacidose en hyperglykemisch coma, worden orale bloedglucoseverlagende middelen niet ingezet. Dan is toediening van insuline noodzakelijk.¹

Zowel metformine als sulfonylureumderivaten en DDP4-remmers mogen niet worden gebruikt bij ernstige leverfunctiestoornissen. Alle bloedglucoseverlagende middelen zijn gecontra-indiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen. Dat wil zeggen bij een eGFR < 10 ml/min/1,73m² voor metformine, gliclazide, glimepiride, glibenclamide, tolbutamide en DPP4-remmers, en een eGFR < 30 ml/min/1,73m² voor SGLT2-remmers.

Metformine en de SGLT2-remmers worden niet ingezet bij een slechte voedingstoestand en bij fors alcoholgebruik. SGLT2-remmers mogen ook niet worden gebruikt bij een koolhydraatbeperkt dieet. De kans op lactaatacidose is dan groter.³

Verder mogen DPP4-remmers niet worden gebruik bij ernstig hartfalen of een eerdere pancreatitis.

SGLT2-remmers worden liever niet gebruikt bij een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie (hypovolemie), bekende orthostatische klachten of een verhoogd valrisico en bij recidiverende genitale schimmelinfecties in de anamnese.^1-3

4 Met welke middelen hebben orale bloedglucoseverlagende middelen een interactie?

Bètablokkers zoals atenolol en metoprolol kunnen het herstel van een hypoglykemie vertragen en sommige symptomen van een hypoglykemie, zoals hartkloppingen, tachycardie en trillen, maskeren. Andere waarschuwingssignalen voor een hypoglykemie blijven wel bestaan. De combinatie van bloedglucoseverlagende middelen en bètablokkers wordt wel regelmatig door patiënten gebruikt. Wees bij hen extra alert op verschijnselen zoals hongergevoel, wazig zien, moeite met concentreren en zweten. Voor sulfonylureumderivaten geldt bovendien dat bètablokkers de hypoglykemische werking verminderen. Mogelijk zal de arts de dosering aanpassen of de bloedglucosewaarde vaker controleren.

Bètablokkers – zoals atenolol en metoprolol – kunnen symptomen van hypoglykemie maskeren

Bepaalde geneesmiddelen, zoals glucocorticoïden en diuretica, hebben een hyperglykemische werking. De arts zal overwegen om de dosering van bloedglucoseverlagende middelen te verhogen of, bij stoppen van het bloedglucoseverhogende middel, te verlagen.

De bloedconcentratie van metformine stijgt bij gelijktijdig gebruik van bictegravir, cobicistat, dolutegravir en vandetanib. De werking van sulfonylureumderivaten wordt versterkt door lopinavir en ritonavir. Overleg met de arts of een dosisaanpassing nodig is, of een frequentere bloedglucosecontrole.^1,2

5 Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?

Alle orale bloedglucoseverlagende middelen kunnen overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Bijvoorbeeld huidreacties, angio-oedeem of anafylactische reacties. Bij het starten met een bloedglucoseverlagend middel kunnen patiënten last krijgen van wazig zien. Dit komt doordat het oog zich moet aanpassen aan de daling van de bloedglucosespiegel. Het zicht is binnen enkele weken weer hersteld.

Bijwerkingen van metformine
De belangrijkste bijwerkingen van metformine zijn gastro-intestinale klachten, zoals diarree, misselijkheid en verlies van eetlust. Dit is te voorkomen door metformine in te nemen met voedsel of de dosering in het begin langzaam te verhogen. Daarnaast kunnen hoofdpijn, vermoeidheid en smaakstoornissen optreden. Lactaatacidose is een zeldzame, maar ernstige bijwerking die optreedt bij stapeling van metformine. Het risico hierop is groter bij slecht gereguleerde DM, langdurig vasten, een verminderde nierfunctie en overmatig alcoholgebruik. Symptomen van lactaatacidose zijn braken, buikpijn, snelle ademhaling en bewustzijnsverlies. Neem dan gelijk contact op met de arts.^1,3,5

 Bijwerkingen van sulfonylureumderivaten

Sulfonylureumderivaten kunnen een hypoglykemie veroorzaken (zie vraag 4). Verder kunnen gastro-intestinale bijwerkingen voorkomen en (in zeldzame gevallen) afwijkingen in het bloedbeeld. Dit is te merken aan koorts, blauwe plekken of blaasjes in de mond. Waarschuw dan direct een arts.

Bijwerkingen van DPP4-remmers

Typerende bijwerkingen van DPP4-remmers zijn gastro-intestinale klachten, hoofdpijn en griep- of verkoudheidsverschijnselen. Ook kunnen infecties van de urinewegen en bovenste luchtwegen voorkomen. DPP4-remmers kunnen een acute en mogelijk fatale pancreatitis veroorzaken. Waarschuw daarom een arts bij aanhoudende zeer hevige buikpijn. De patiënt mag de DPP4-remmer euglykemische ketoacidose. niet meer gebruiken.

Bijwerkingen van SGLT2-remmers

SGLT2-remmers veroorzaken frequent genitale schimmelinfecties. Overleg met de arts als de patiënt regelmatig deze infecties heeft. Wellicht is een ander middel geschikter. SGLT2-remmers leiden regelmatig tot polyurie en bijwerkingen door het licht diuretische effect van deze middelen. Bijvoorbeeld duizeligheid, hypotensie en uitdroging. Dit komt vooral voor bij ouderen. Overleg met de arts als de patiënt veel last heeft van deze bijwerkingen.

Een zeldzame bijwerking van SGLT2-remmers is euglykemische ketoacidose. Dit kan een ernstig beloop hebben. Neem daarom contact op bij elke situatie waarin de voedselinname is verminderd, bij koorts, braken, extreme dorst en bij diarree. De SGLT2-remmer moet dan (tijdelijk) worden gestaakt. Verschijnselen van ketoacidose zijn onder andere misselijkheid en braken, buikpijn, kortademigheid en een versnelde ademhaling.^1,3-5

6 Wat is de kans op een hypoglykemie?

Een belangrijke complicatie bij het gebruik van bloedglucoseverlagende middelen is een hypoglykemie. Ongeveer 8% van de patiënten met DM2 krijgt jaarlijks een ernstige hypoglykemie. Het risico op een hypoglykemie is het grootst bij behandeling met insuline.

Wees bij een combinatie van bloedglucoseverlagende middelen en bètablokkers extra alert op hongergevoel, wazig zien, moeite met concentreren en zweten

Maar ook bij orale bloedglucoseverlagende middelen kan een hypoglykemie optreden. Het gaat dan om de middelen die de afgifte van insuline stimuleren, zoals sulfonylureumderivaten. Het risico is bij glibenclamide groter dan bij gliclazide, glimperide en tolbutamide. Een hypoglykemie bij glibenclamide is vaak ook ernstiger en houdt langer aan.¹ Het gebruik van glibenclamide wordt tegenwoordig ontraden.³

Metformine veroorzaakt geen hypoglykemie, maar kan wel het herstel van een hypoglykemie vertragen. Ook DPP4-remmers en SGLT2-remmers veroorzaken zelf geen hypoglykemie.^1,2

7 Wat te doen bij een operatie, trauma of infectie?

Een operatie, een trauma of een infectie kan de bloedglucoseregulatie ontregelen. Soms is dan behandeling met insuline nodig.¹

Voor een operatie geldt in het algemeen dat de patiënt metformine meestal kan blijven gebruiken. Alleen bij risicofactoren voor lactaatacidose, zoals nierinsufficiëntie, wordt metformine op de dag van de operatie gestopt. In de praktijk wordt metformine vaak perioperatief gestaakt omdat de patiënt nuchter moet zijn en door bloedglucoseverlagende middelen de kans op een hypoglykemie tijdens of na de operatie dan groter is. Overleg altijd met de arts als niet duidelijk is hoe de bloedglucoseverlagende middelen moeten worden ingenomen rond een operatie.

8 Moet een vergeten dosis nog worden ingenomen?

Metformine: bij een eenmaal daagse dosering kan de patiënt de vergeten dosis innemen bij de eerstvolgende maaltijd. Ontdekt hij het na het avondeten, dan moet hij de dosis overslaan. Bij een tweemaal daagse dosering: als de patiënt de ochtenddosis is vergeten en het voor de lunch ontdekt, kan hij deze bij de lunch innemen. Is hij de avonddosering vergeten? Dan moet hij de tablet dezelfde avond nog innemen met wat voedsel. Bij een driemaal daagse dosering kan de patiënt de vergeten tablet meteen innemen met wat voedsel. Maar is het al tijd voor de volgende dosering, dan moet hij de tablet overslaan.

Gliclazide: bij een eenmaal daagse dosering moet de patiënt de vergeten dosis innemen bij de volgende maaltijd. Ontdekt de patiënt het pas na het avondeten, dan moet hij de tablet overslaan. Bij een tweemaal daagse dosering: als de patiënt de ochtenddosis is vergeten en het voor de lunch ontdekt, kan hij deze bij de lunch innemen. Is hij de avondtablet vergeten, dan moet hij deze dosis overslaan. Bij een driemaal daagse dosering kan de patiënt de dosis overslaan en doorgaan met het normale schema. Laat de patiënt nooit een tablet innemen vlak voor het slapengaan, dit geeft kans op een nachtelijke hypoglykemie.

Voor de DPP4-remmers geldt bij een eenmaal daagse dosering dat de patiënt de tablet moet innemen zodra hij ontdekt dat hij een dosis is vergeten. Is dit pas de volgende dag, dan moet hij de dosis overslaan. Bij een tweemaal daagse dosering van vildagliptine mag de patiënt de vergeten tablet innemen als het nog ten minste 4 uur duurt tot de volgende dosis.

SGLT2-remmers: bij een eenmaal daagse dosering kan de patiënt de vergeten dosis innemen wanneer het langer dan 12 uur duurt tot de volgende dosis.

Literatuur

1 Informatorium Medicamentorum via KNMP Kennisbank, geraadpleegd november 2021

2 Farmacotherapeutisch Kompas via www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd november 2021

3 NHG Standaard Diabetes mellitus type 2 via richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2, geraadpleegd november 2021

4 Nederlandse Internisten Vereniging, Richtlijn Diabetes mellitus module Perioperatief en hospital care via richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus/perioperatief_en_hospital_care.html

5 www.apotheek.nl, geraadpleegd november 2021

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing