Nursing Challenge: pneumonie

Pneumonie is een van de meest voorkomende aandoeningen in de klinische praktijk. In dit artikel komen oorzaken, behandeling en complicaties aan bod. Met de toets bij dit artikel kun je 2 accreditatiepunten halen.

Mevrouw Witten (62) heeft al 5 dagen last van hoestklachten met sputum, thoracale pijn en koorts. Mevrouw woont alleen en werkt als secretaresse. Ze heeft een blanco medische voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie. Ze presenteert zich op de spoedeisende hulp (SEH), nadat ze ‘s ochtends de huisarts heeft bezocht.
De arts-assistent ziet een verzwakte vrouw, helder en adequaat, met de volgende vitale parameters: RR110/65, p95 (regelmatig), saturatie 93% zonder zuurstof, temperatuur 38,8°C, ademhalingsfrequentie 26/min. Mevrouw geeft aan een aantal dagen slecht voor zichzelf te hebben gezorgd, omdat ze te ziek was om uit bed te komen.

De bloeduitslagen tonen een verhoogd CRP (140 mg/l), leukocytose (14 x10⁹/l) en een milde hyponatriëmie (132 mmol/l) en nierfunctiestoornissen (ureum 12 mg/dl, creatinine 104 µmol/l).

Op basis van het aanvullend onderzoek (laboratoriumonderzoek, thoraxfoto en bloedgas) constateert de arts-assistent dat er sprake is van een matig-ernstige pneumonie van de rechterbovenkwab, PSI klasse III.

Op de SEH is een sputum- en bloedkweek ingezet en een eerste gift amoxicilline intraveneus gegeven. Vanwege milde dehydratie en verminderde intake wordt een infuus gestart met 1,5l NaCl 0,9%/24 uur. Vanwege krappe saturatie krijgt mevrouw zuurstof (1l/min). Mevrouw wordt opgenomen op de longafdeling.

Wat is een pneumonie?

Een pneumonie of longontsteking is een ontsteking van de longblaasjes (alveoli) en het omringende weefsel. Een pneumonie kan veroorzaakt worden door bacteriën en virussen, waarbij een bacteriële infectie regelmatig vooraf wordt gegaan door een virale infectie zoals een neusverkoudheid of influenza. Bij immuungecompromitteerde patiënten (vanwege bijvoorbeeld een onderliggende aandoening of medicatie) kunnen ook schimmels en gisten een pneumonie veroorzaken.²

Verschillende soorten pneumonie

Welke microbiële verwekker een pneumonie heeft, verschilt. Van invloed zijn de omgeving waarin de patiënt verblijft, gemaakte reizen en/of contact met zieke mensen of dieren, het onderliggend lijden en het medicatiegebruik van de patiënt. Het onderscheid tussen de verschillende oorzaken is belangrijk voor het bepalen van de therapie:

– Community-acquired pneumonia (CAP)
Een CAP refereert aan een longontsteking die de patiënt oploopt buiten het ziekenhuis. Vaak gaat het om patiënten die vooraf gezond waren. De meest voorkomende verwekker van een CAP in Europa is de Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Haemophilus influenzae (niet te verwarren met het influenzavirus, het griepvirus) en Mycoplasma pneumoniae bezetten de tweede plaats. Bij slechts 4% van de gevallen gaat het om legionellose, of legionellapneumonie, maar hierbij is de sterfte wel hoog.³

Bij 30-40% van de patiënten die met een CAP in het ziekenhuis worden opgenomen, blijft de verwekker onbekend.¹ In dat geval gaat de arts er vaak vanuit dat het om pneumokokken gaat. Vooral pneumokokken kunnen soms snel een ernstig tot dodelijk ziektebeeld geven.

– Hospital-acquired pneumonia (HAP of nosocomiale pneumonie)
Een HAP is een longontsteking die minimaal 48 uur na opname in een ziekenhuis of andere zorginstelling is ontstaan. Een HAP heeft een breder scala van verwekkers dan een CAP, zoals Staphylococcus Aureus, E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas.^3,4

Immuungecompromitteerde patiënten kunnen een pneumonie hebben zonder afwijkingen op de X-thorax

– Pneumonie bij immuungecompromitteerde patiënten
Patiënten met een onderdrukt immuunsysteem lopen een groter risico op een pneumonie. Ook zal pneumonie bij hen vaak ernstiger verlopen. De oorzaak kan een ‘normale’ verwekker zijn, of een verwekker die alleen bij immuungecompromitteerde patiënten voorkomt (een opportunistische verwekker), zoals schimmels (vaak Aspergillus) of Pneumocystis jiroveci (PJP).^3,4

– Aspiratiepneumonie
Maagzuur, voedsel of drinken dat in de longen komt bij aspiratie kan een chemische pneumonie veroorzaken (zie kader Pneumonitis), ook zonder microbiële verwekker. Wel kunnen bacteriën het verloop compliceren. Aspiratie kan ontstaan bij anesthesie, fors alcohol- of drugsgebruik. Ook patiënten met neurologische problemen, slikstoornissen of een hernia diafragmatica hebben meer kans op aspiratie.⁴

Symptomen

Symptomen van pneumonie ontstaan meestal binnen enkele uren tot dagen. Plots hoge koorts en hoest, thoraxpijn of dyspneu doen meteen aan pneumonie denken, maar ook wanneer in de nasleep van een virale infectie klachten langer dan 7 dagen aanhouden is er een verdenking op een pneumonie. Naast koortsklachten en hoesten geeft de patiënt vaak etterig sputum op en kan hij kortademig zijn. Het hoesten is vaak pijnlijk.

Bij ouderen is niet altijd sprake van hoesten en koorts

Een patiënt met een pneumonie kan (vaak plotseling) ernstig ziek zijn met hoge koorts en tachypneu.⁵ Kortademigheid en een lagere saturatie ontstaan doordat de alveoli gevuld worden met slijm en etter, wat de gasuitwisseling bemoeilijkt. Ook door koorts ontstaat tachypneu, dit geeft eveneens een gevoel van kortademigheid. Bij ouderen (>75 jaar) kan een pneumonie zich met minder duidelijke symptomen presenteren; hoesten en koorts zijn relatief minder aanwezig, terwijl tachypneu vaker voorkomt, soms ook in combinatie met verwardheid.^2,6

Diagnostiek

Een pneumonie wordt vastgesteld op grond van de anamnese, het lichamelijk onderzoek (algehele indruk, vitale parameters, ademfrequentie, longgeluiden), beeldvorming (thoraxfoto), microbiologisch onderzoek en laboratoriumonderzoek.

Thoraxfoto. Bij een pneumonie kan de arts een verminderde luchthoudendheid van longdelen waarnemen. Afwijkingen op de thoraxfoto kunnen pas uren of dagen na het ontstaan van de klachten zichtbaar worden. Of verergeren terwijl de patiënt opknapt. Dit komt doordat de thoraxfoto meestal wat achterloopt bij de klinische verschijnselen.

Ook bij immuungecompromitteerde patiënten kan er sprake zijn van een pneumonie zonder zichtbare afwijkingen op de thoraxfoto.⁴ Doordat het immuunsysteem onderdrukt is, kan een sterke ontstekingsreactie ontbreken.

Als de pneumonie beperkt is tot één kwab heet het een lobaire pneumonie, in andere gevallen een bronchopneumonie. Er zijn geen ‘typische’ radiologische beelden die passen bij een bepaalde verwekker.^4,5 Hiervoor is microbiologisch onderzoek nodig in de vorm van een sputumkweek.

Microbiologisch onderzoek is nodig om de verwekker van een pneumonie aan te tonen. Het is gebruikelijk om een sputumkweek in te zetten om bacteriën, gisten en schimmels aan te tonen, aangevuld met een resistentiebepaling. Een virale oorzaak wordt vastgesteld met een keelwat/keeluitstrijk.³

De arteriële bloedgasanalyse geeft informatie over de mate van hypoxemie (pO₂) en alveolaire hyper- of hypoventilatie (pCO₂)

Laboratoriumonderzoek, ten minste bestaande uit nierfunctie, bloedbeeld en CRP, kan ook helpen in het vaststellen van de diagnose. Bij pneumokokkenpneumonieën zijn de bloedkweken in ongeveer 20% van de gevallen positief, en leidt de pneumokokkenpneumonie tot bacteriëmie. Bij de andere 80% wordt de bacterie niet in de bloedbaan gevonden.^4,5

Een hoog ureum- en een laag natriumgehalte in het bloed zijn risicofactoren voor mortaliteit. Een leukocytengetal <4 of >20 x 19⁹/l kan wijzen op een ernstige infectie. Meestal verricht de arts ook een arteriële bloedgasanalyse (ABG). Dit geeft informatie over de mate van hypoxemie (pO₂) en alveolaire hyper- of hypoventilatie (pCO₂). Ook geeft de ABG een indruk van stoornissen in het zuur-basenevenwicht (pH) als gevolg van gaswisselings- of circulatiestoornissen.⁴ Metabole acidose is een ernstig teken.

Urineonderzoek wordt gebruikt voor snelle Legionella-diagnostiek; dit is altijd aangewezen bij een ernstig verlopende pneumonie. Daarnaast kan in de urine een pneumokokken-antigeen bepaald worden, dit is een sneltest om een pneumokok als oorzaak vast te stellen.⁵

Ernst

De ernst van de pneumonie bepaalt de behandeling en de plaats van deze behandeling (thuis of in het ziekenhuis). De ernst wordt weergegeven in ‘mild’, ‘matig-ernstig’ of ‘ernstig’. De arts gebruikt hiervoor de uitslagen van eerder genoemde onderzoeken.

In Nederland en België wordt een tweetal scoresystemen gebruikt, de Pneumonia Severity Index (PSI) of de AMBU-65 (of CURB-65). Een hoge PSI-score geeft aan welke patiënten een hoog risico hebben op complicaties of overlijden. De score komt tot stand op basis van geslacht, leeftijd, verblijf in een verpleeghuis, co-morbiditeiten en uitkomsten van zowel lichamelijk als aanvullend onderzoek.⁷

De AMBU-65 is een score gebaseerd op 5 criteria: ademhalingsfrequentie, mentale toestand, bloeddruk, ureumgehalte en leeftijd > 65 jaar.⁸ Een hoge PSI of AMBU-65 score staat gelijk aan een hoog risico op overlijden binnen 30 dagen. Bij een lage score is behandeling thuis mogelijk, maar dit hangt uiteraard ook af van de zelfredzaamheid van de patiënt.

Behandeling

Een bacteriële longontsteking wordt altijd met antibiotica behandeld. Welk antibioticum de arts voorschrijft, hangt af van de verwekker of – als die niet bekend is – van de ernst van de pneumonie.

Bij een milde pneumonie heeft orale toediening van antibiotica de voorkeur, waarbij amoxicilline een veel gebruikt middel is. Al bij een matig-ernstige pneumonie (zeker als patiënten moeite hebben met orale intake) kiest de arts meestal voor intraveneuze behandeling (veel gebruikte middelen zijn benzylpenicilline, amoxicilline of een cefalosporine zoals cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim).

Bij een ernstige pneumonie wordt over het algemeen gekozen voor intraveneuze behandeling met een moxifloxacine of een combinatie van breedspectrum penicilline of amoxicilline of een cefalosporine met ciproxin of erytromycine. Een onjuiste antibioticakeuze leidt tot hogere sterfte en langere opnameduur, in het bijzonder bij een ernstige CAP.^7-9

Tijdens haar dienst voert de verpleegkundige nogmaals de controles uit bij mevrouw Witten. Ze constateert nog steeds hoge koorts (39°C). De overige controles stellen haar ook niet gerust: RR 90/55, p120, saturatie 90% bij 1l zuurstof/min, en ademhalingsfrequentie 32/min. Mevrouw Witten heeft sinds opname nog geen mictie gehad, lijkt minder adequaat en is erg moe.

De verpleegkundige belt de arts voor overleg. Deze geeft opdracht om nogmaals bloedkweken af te nemen, 500cc NaCl 0,9% extra te geven in een half uur, daarna het infuus op te hogen naar 2l/24 uur, zuurstof op te hogen naar 3l/min, een katheter met urimeter in te brengen en ieder uur controles te doen. De arts komt de patiënte ook zelf beoordelen en neemt een bloedgas af.

Complicaties

Huisartsen behandelen 4 op de 5 patiënten met een longontsteking succesvol. Van deze patiënten herstelt 95% binnen 30 dagen. Iets meer dan 2% wordt in het ziekenhuis opgenomen, en 1% overlijdt.¹⁰ Ook in het ziekenhuis herstellen de meeste patiënten na adequate antibiotische behandeling. Toch bestaat er een kans op complicaties, zoals parapneumonische effusie / empyeem (zie hierna), longabces, respiratoire insufficiëntie, sepsis met orgaanfalen en overlijden.

Langzaam of niet volledig herstellen van een longontsteking kan leiden tot een empyeem of longabces. Een verkeerde diagnose van de verwekker, een resistente verwekker, maar ook hoge(re) leeftijd en co-morbiditeit, kunnen de oorzaak zijn van het onvolledige herstel.

Parapneumonische effusie / empyeem
Een parapneumonische effusie is een vochtophoping in de pleurale ruimte naast de pneumonie. Dit komt voor bij 40-50% van de klinisch opgenomen patiënten met een pneumonie.

Bij een ongecompliceerde parapneumonische effusie is het vocht niet geïnfecteerd: het blijft helder, is niet etterig, heeft een normale pH. Met de juiste antibiotische behandeling kan een kleine hoeveelheid vocht vanzelf wegtrekken.

Wanneer micro-organismen de pleurale ruimte infecteren, kan er een empyeem ontstaan (gecompliceerde parapneumonische effusie, pus in de pleurale ruimte). Dit komt voor bij 5-10% van de patiënten met een parapneumonische effusie. Een empyeem moet worden gedraineerd en langduriger met antibiotica worden behandeld.^3,11

Longabces
Een zeldzame complicatie is een longabces: necrose van het longparenchym als gevolg van de infectie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van het radiologisch beeld: een caviterende (holtevormende) afwijking op de thoraxfoto. Het caviteren geeft aan dat er sprake is van necrose. De arts kan op de foto een lucht-vloeistofspiegel zien.¹²

Complicaties kunnen leiden tot een fatale afloop, ook bij jonge, gezonde patiënten. Bij een ernstige respiratoire insufficiëntie kunnen de longen zodanig beschadigd raken dat herstel niet meer mogelijk is. Ook kan er (multi-)orgaanfalen ontstaan als gevolg van sepsis. Bij patiënten met co-morbiditeit, zoals hartfalen of COPD, kan een pneumonie leiden tot verergering van een onderliggende aandoening, wat ook overlijden tot gevolg kan hebben.

Rol verpleegkundige

Als verpleegkundige heb je een belangrijke rol bij het observeren van de patiënt en het signaleren van complicaties. Het is daarom noodzakelijk regelmatig de vitale functies te monitoren. De volgende tekenen kunnen wijzen op (dreigende) instabiliteit en zijn een reden voor extra alertheid en laagdrempelig overleg met de arts:⁹

• temperatuur > 37,8°C
• tachycardie > 100/min
• ademhalingsfrequentie > 24/min
• systolische bloeddruk < 90mmHg
• zuurstofsaturatie < 90%
• urineproductie < 20 ml/uur
• de patiënt raakt verward

Preventie

Belangrijke interventies om een pneumonie te voorkomen zijn:
– leefstijlinterventies, o.a. stoppen met roken;
– influenza- en pneumokokkenvaccinatie voor risicogroepen (bijvoorbeeld ouderen, long-, nier- en hartpatiënten);
– onderliggende longziekte (zoals COPD of astma) zo goed mogelijk behandelen;
– onderhoudsantibiotica bij recidiverende infecties.⁴
– opletten met sederende, hoestonderdrukkende medicatie.

Drie dagen na opname knapt mevrouw Witten langzaam wat op. De koorts zakt en het hoesten wordt ook minder. Ze eet en drinkt beter. Het vochtinfuus wordt afgebouwd naar 500cc NaCl 0,9% per 24 uur.

Na enkele dagen blijkt uit de sputumkweek dat er sprake was van een Streptococcus Pneumoniae (pneumokok), die gevoelig is voor amoxicilline. Na 5 dagen intraveneuze toediening volgen nog 2 dagen orale toediening. Na een week verlaat mevrouw het ziekenhuis. Volledig herstel van de pneumonie duurt nog enkele weken.

* Janneke van der Stap is verpleegkundig specialist longoncologie in het UMC Utrecht en Regina Hofland is longarts in het UMC Utrecht.
Met dank aan Dr. Dirk Van Renterghem, Pneumoloog bij het AZ Sint Jan te Brugge-Oostende en Dr. Bart De Saedeleer, Pneumoloog A.S.Z. Ziekenhuis te Aalst/Geraardsbergen/Wetteren

Bronnen

1. Gageldonk van – Lafeber AB, Wever PC, van der Lubben IM, de Jager CPC, Meijer A, de Vries MC, et al. The aetiology of community-acquired pneumonia and implications for patient management. Neth J Med. 2013;71(8):418-25.
2. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2017.
3. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Richtlijn Community Acquired Pneumonia (CAP). [Accessed Aug 2019]
4. Up to date. Overview of community acquired pneumonia. [Accessed Aug 2019]
5. Stehouwer CDA, Koopmans RP, van der Meer J. Interne Geneeskunde. Veertiende editie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.
6. De Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Derde editie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011.
7. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. 1997, Jan 23. 336:243-250
8. Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen. [Accessed Aug 2019]
9. Farmacotherapeutisch kompas. [Accessed Aug 2019]
10. Snijders BEP, van der Hoek W, Stirbu I, van der Sande MAB, van Gageldonk-Lafeber AB. General practitioners’ contribution to the management of community-acquired pneumonia in the Netherlands: a retrospective analysis of primary care, hospital, and national mortality databases with individual data linkage. Prim Care Resp J. 2013;22(4):400-5.
11. Het acute boekje. Pulmonale infecties. [Accessed Aug 2019]
12. Up to date. Lung abscess. [Accessed Aug 2019]
13. Up to date. Pneumonitis. [Accessed Aug 2019]