Nursing Challenge: verpleegkundige zorg na een myocardinfarct

De klachten na een myocardinfarct kunnen ernstig zijn. Hoe ziet de nazorg eruit, en hoe help je de patiënt zijn leven weer op te pakken? Maak de toets en verdien twee punten.

‘De afsluiting van een kransslagader kan het gevolg zijn van een scheur in de atherosclerotische plaque of het gevolg van erosie van de endotheelwand, een soort schaafwond op de binnenkant van het bloedvat. Zo’n beschadiging activeert het stollingssysteem, waardoor op de beschadigde plaats een bloedstolsel en afsluiting ontstaan. Het bloed kan dan niet meer goed door de kransslagader stromen.’

Aan het woord is Ian van Koeverden, arts-onderzoeker experimentele cardiologie in het UMC Utrecht. Hij vervolgt: ‘Angina pectoris (pijn op de borst) bij inspanning kan een teken zijn van kransslagaderverkalking en een mogelijke voorbode van een myocardinfarct. In het geval van groeiende aderverkalking wordt de doorgang in de kransslagader steeds nauwer, waardoor het hart bij inspanning minder zuurstof krijgt dan het nodig heeft, en dat geeft pijn.’

Klachten

De meest voorkomende klacht bij een myocardinfarct is een onaangename, drukkende of knellende pijn op de borst. De pijn ontstaat acuut en lijkt qua karakter op angina pectoris, maar is meestal heviger. In typische gevallen zit de pijn midden op de borst, uitstralend naar de linkerarm, soms naar de rechterarm of naar beide armen, de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik.

Naast de pijn zijn er ook nogal eens vegetatieve verschijnselen (zweten, misselijkheid of braken), kortademigheid, of een gevoel van onrust en angst. De pijn duurt ook in rust langer dan vijf minuten, en verdwijnt niet binnen vijf minuten na toediening van een nitraat onder de tong.¹

Verschil mannen en vrouwen

De klachten van een myocardinfarct kunnen bij mannen en vrouwen anders zijn. Margriet Kiesouw, verpleegkundig consulent cardiologie en coördinator hartrevalidatie in het Martini Ziekenhuis Groningen: ‘Er zijn pathofysiologische verschillen tussen mannen en vrouwen, die voor een andere presentatie kunnen zorgen. Het type aderverkalking is bij mannen bijvoorbeeld instabieler dan bij vrouwen, doordat hun plaques meer vet en ontstekingscellen bevatten. Hierdoor kan een plaque eerder scheuren met daarbij vaker een totale afsluiting op één plek, waardoor het myocardinfarct zich acuut presenteert.

Mannen hebben vaker een totale afsluiting op één plek, waardoor het myocardinfarct zich acuut presenteert

Vrouwen hebben vaker een minder acuut beeld, met erosie van de endotheelwand over een grotere lengte. De vaten slibben meer gelijkmatig dicht. Zij hebben minder snel een totale afsluiting van een bloedvat.’ Vrouwen hebben vaker dan mannen, naast de typische klachten, een of meer van de volgende klachten⁴:

• pijn in maagstreek, onderkaak, nek, rug, tussen schouderbladen
• kortademigheid
• extreme moeheid
• duizeligheid
• onrustig gevoel
• angst
• snelle ademhaling
• misselijkheid en/of braken

Het kan ook zijn dat mannen en vrouwen dezelfde klachten verschillend beschrijven, of dat ze klachten niet interpreteren als hartklachten. Kiesouw: ‘Zo zag ik laatst op de nazorgpoli een 58-jarige vrouw die vóór haar infarct al twee jaar last had van kortademigheid en een zwaar gevoel op de borst, vooral bij inspanning. Ze had het niet herkend als hartklachten en nu had ze dus een hartinfarct gehad.

Vrouwen hebben minder snel een totale afsluiting van een bloedvat, en daardoor vaker een minder acuut beeld

Verder vertellen vrouwen vaker een verhaal om hun klachten heen: “Ik heb pijn, maar ja, gisteren heb ik ook alle ramen gelapt.” Mannen zijn directer: “Ik heb pijn op mijn borst”. Voor een huisarts is het door de atypische klachten bij vrouwen moeilijker om de diagnose te stellen. Dit alles kan leiden tot uitstel van de behandeling. Bij de patiënte die ik noemde, stond extreme kortademigheid bijvoorbeeld op de voorgrond, en mede daardoor is haar infarct laat ontdekt. Ze heeft nu meer restschade dan nodig was.’

Klachten bij ouderen

Bij ouderen kan het myocardinfarct zich ook anders presenteren. Ouderen hebben soms een minder specifieke presentatie. Bijvoorbeeld geen pijn op de borst, maar alleen pijn in (één van) de armen, schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik. Of andere klachten dringen de pijn naar de achtergrond, zoals kortademigheid, vegetatieve verschijnselen, moeheid, duizeligheid, een algeheel gevoel van zwakte, of onrust.¹

Behandeling

De acute behandeling van een myocardinfarct bestaat uit een dotterbehandeling met stentplaatsing, of een bypassoperatie. Deze behandelingen zorgen ervoor dat het aangedane deel van het hart zo snel mogelijk weer zuurstof krijgt om de hartschade te beperken. De keus voor dotteren of een bypass hangt af van de ernst van het onderliggend vaatlijden.⁴ ‘Zijn meer dan twee of drie vaten ernstig aangedaan, dan wordt eerder besloten tot een bypassoperatie’, aldus Van Koeverden.

Gouden-vijf-medicatie

Tenminste 90 procent van de patiënten krijgt uiteindelijk de ‘gouden-vijf-medicatie’ voorgeschreven (zie kader): aspirine, thienopyridine, statine, bètablokker en een ACE-remmer. Vaak slikt de patiënt deze medicijnen levenslang.⁶ ‘Het is belangrijk dat een patiënt weet waar zijn medicijnen precies voor zijn en hoe lang hij ze moet gebruiken. Deze kennis helpt patiënten later ook in gesprekken met andere zorgverleners. Een patiënt begrijpt de huisarts beter als die zegt: “U kunt de metoprolol – die uw hartslag verlaagt – halveren”.’

Op de afdeling

Na de acute behandeling gaat de patiënt naar de afdeling cardiologie. ‘Hier mobiliseert de verpleegkundige de patiënt aan de hand van het reactiveringsschema, geeft informatie, besteedt aandacht aan risicopreventie en bereidt de patiënt en zijn familie voor op ontslag’, aldus Kiesouw. ‘Uiteraard is het monitoren van vitale functies belangrijk. Het drie keer per dag scoren van de vitale functies (hart- en ademhalingsfrequentie, bloeddruk, temperatuur, bewustzijn, urineproductie en saturatie) met de Early Warning Score (EWS) geeft snel inzicht in de toestand van de patiënt. Bij een score van 3 punten of meer is overleg met de arts nodig.

Het mobiliseren van de patiënt gebeurt aan de hand van een reactiveringsschema, meestal van drie, vijf of zeven dagen (afhankelijk van de grootte van het infarct en de mobiliteit van de patiënt voor het hartinfarct). Binnen deze tijd werken verpleegkundige, fysiotherapeut en patiënt toe naar ontslag. De onderzoeken die de patiënt tijdens de opname krijgt – zoals echo, isotopenonderzoek of hartkatheterisatie – geven informatie over de gevolgen van het hartinfarct en de benodigde behandeling.

Multidisciplinaire zorg

De zorg en revalidatie na een myocardinfarct omvat multidisciplinaire zorg door een team van cardiologen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten.³ Kiesouw: ‘Maar ook een psycholoog en het medisch maatschappelijk werk maken deel uit van het multidisciplinaire team. En soms vragen we een geriater mee te kijken. Vooral bij oudere mensen met co-morbiditeit is er kans op een delier.’

Risicofactoren

Na een hartinfarct is er risico op onder meer angina pectoris, een nieuw infarct, hartritmestoornissen of hartfalen. Door gezond te leven kan de patiënt de kans hierop verlagen.⁴ Beïnvloedbare risicofactoren die kunnen leiden tot atherosclerose en hart- en vaatziekten zijn:⁵

• roken
• overgewicht
• hoge bloeddruk
• hypercholesterolemie
• te weinig beweging
• diabetes mellitus
• mogelijk: stress

De verpleegkundige geeft uitleg over gezonde voeding, verantwoord alcoholgebruik, stoppen met roken, actieve leefstijl met beweging, voorkomen van stress, en belang van medicatie en therapietrouw. Daarnaast moet de patiënt weten hoe nieuwe symptomen van hart- en vaatziekten te herkennen en hoe te handelen bij klachten van angina pectoris.²

Kiesouw: ‘Vrouwen hebben nog een aantal andere risicofactoren, bijvoorbeeld een vroege menopauze. Zij zijn tot de overgang beter beschermd door hun hormonen, de oestrogenen. Hierdoor krijgen ze gemiddeld op latere leeftijd hart- en vaatziekten dan mannen. En vrouwen die in de zwangerschap hypertensie of diabetes hadden, hebben meer risico om later hart- en vaatziekten te ontwikkelen.’

De aanpak van risicofactoren kan al tijdens de opname beginnen. Kiesouw: ‘Bijvoorbeeld door bij gewichtsproblemen of een ongezond voedingspatroon alvast de diëtist in te schakelen en te adviseren over omgaan met de gevolgen van het infarct. Bij hartfalen is een goede balans tussen rust en lichamelijke activiteit belangrijk en sommige patiënten krijgen een vocht- en zoutbeperking. Een tip voor deze patiënten is om een maatbeker of een twee-literfles water op het aanrecht te zetten, en telkens de hoeveelheid die ze drinken van andere dranken, ook uit de fles te gieten.’

Bijna alle patiënten krijgen uiteindelijk de ‘gouden-vijf-medicatie’ voorgeschreven: aspirine, thienopyridine, statine, bètablokker en een ACE-remmer

Ontslag

‘Bij ontslag krijgen patiënt en zijn familie instructies mee over wat hij thuis mag en niet mag’, zegt Kiesouw. ‘Zo mag hij de eerste vier weken na een hartinfarct niet autorijden. Belangrijk is ook om thuis de lichamelijke activiteiten langzaam op te bouwen, en rust en activiteit af te wisselen door bijvoorbeeld verdeeld over de dag kleine wandelingen te maken. In de tweede of derde week mag hij weer buiten fietsen, maar in een rustig tempo en nog niet bij harde wind.’ Ook de familie heeft informatie en aandacht nodig, zowel om praktische zaken voor thuis te regelen, als emotioneel. Een hartinfarct bij een naaste is een ingrijpende gebeurtenis. Uitleg en informatie zijn belangrijk om angst en onzekerheden te verminderen.

Sommige patiënten zullen na ontslag nog thuiszorg nodig hebben, bijvoorbeeld bij het ontbreken van mantelzorg. Het gaat dan vooral om ondersteuning bij ADL. Houd als verpleegkundige in de thuiszorg in de gaten of iemand goed mobiliseert, zijn medicatie neemt, en uiteraard hoe het verder lichamelijk en psychisch met de patiënt gaat. Let op voeding en vochtintake, tekenen van angst, depressie of onzekerheid. Herhaal ook de uitleg over bijvoorbeeld de medicatie. Overleg indien nodig met de huisarts.’

Het revalidatietraject

Meestal begint de patiënt een week of drie na zijn ontslag aan een revalidatieprogramma van drie tot zes maanden. Om revalidatie ‘op maat’ te kunnen bieden, wordt samen met de patiënt vastgesteld welke doelen er zijn op fysiek, psychisch en sociaal vlak en welk risicogedrag veranderd moet worden.⁵ Kiesouw licht toe: ‘In een intakegesprek op de nazorgpoli bekijken we welk programma geschikt is om die doelen te behalen, zodat de patiënt het vertrouwen in zijn eigen lichaam terug krijgt en het ‘oude’ leven weer zo goed mogelijk oppakt.

Ziekenhuizen hanteren speciale revalidatieprogramma’s. In grote lijnen zijn dat een informatieprogramma, een beweegprogramma, en een psychosociale module met aandacht voor het omgaan met hartziekte en stress en het aanleren van andere leefgewoonten.⁵ Bij deze intake vraag ik naar medische klachten, maar ook hoe het emotioneel gaat. Zijn er angst- of depressieklachten? Ook bespreken we hoe de patiënt zijn sociale leven weer oppakt, hoe het gaat met de relatie met zijn partner, hoe hij denkt over werkhervatting.

Tot slot bespreek ik de risicofactoren en vraag ik of de patiënt daar ondersteuning in wenst. Al onze programma’s zijn voornamelijk in groepen, want patiënten hebben veel steun aan lotgenotencontact. Zo nodig verwijs ik de patiënt door, bijvoorbeeld naar de medisch maatschappelijk werker bij sociale problemen, naar de rookstop-poli of diëtist.’

Leefstijl blijvend verbeteren

Na afronding van het revalidatieprogramma volgt levenslang onderhoud met lichamelijke activiteit en vermindering van risicofactoren.³ Van Koeverden: ‘Het helpt wanneer de patiënt begrijpt waarom hij zijn leefstijl blijvend moet veranderen. De verandering volhouden is vaak erg moeilijk. De verpleegkundige vervult hierin een heel belangrijke rol, doordat vooral zij op dit vlak informatie en begeleiding geeft. Tijdens de opname, maar ook in het traject daarna.’

Literatuur
– NHG-Standaard Acuut coronair syndroom, Eerste herziening, december 2012, Nederlands Huisartsen Genootschap
www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-acuut-coronair-syndroom-eerste-herziening
– Beroepsdeelprofiel ‘Hartrevalidatie Verpleegkundigen’, NVHVV, 2004 www.nvhvv.nl/userfiles/BDP_Hartrevalidatie-verrpleegkundige.pdf?6
– Praktijkgids ‘Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen’, VMSzorg, 2010 www.vmszorg.nl/wp-content/uploads/2017/11/web_2010.0113_praktijkgids_acs.pdf
– Hartstichting, Brochure met patiënteninformatie: “Een hartinfarct. En dan?” http://webshop.hartstichting.nl/Producten/Producten.aspx?CatID=82&pID=2531
– Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011, Revalidatiecommissie Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie / Nederlandse Hartstichting www.nvvc.nl/media/richtlijn/44/Multidisciplinaire%20Richtlijn%20Hartrevalidatie%202011%2023052011.pdf
– NVVC Connect, een site van de NVCC voor dataregistratie en informatiedeling.
http://nvvcconnect.nl/images/toolkit/Acuut%20hartinfarct%20connect%20mca.pdf