Dyspneu in de palliatieve fase

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

Dyspneu komt voor bij 35 procent van de kankerpatiënten in de palliatieve fase, afhankelijk van het soort kanker. Daarnaast zien we het bij patiënten met een gevorderd stadium van COPD (94 procent), of een gevorderd stadium van hartfalen (72 procent).³ De gereviseerde richtlijn Dyspneu in de palliatieve fase die in januari bij het IKNL verscheen (zie kader), is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met dys- pneu in de palliatieve fase, ongeacht de onderliggende aandoening. ‘De dyspneu bij COPD en hartfalen is in het algemeen ernstiger en langduriger dan die bij patiënten met kanker,’ aldus Jordens. ‘Daarom besteden we in de nieuwe richtlijn ruim aandacht aan alle patiëntencategorieën.’

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

‘Dyspneu wordt in de richtlijn gedefinieerd als een onaangename gewaarwording van de ademhaling,’ vertelt Jordens. ‘Het is net als bij pijn: de patiënt is zo benauwd als hij zelf zegt te zijn, er is dus geen duidelijke relatie tussen het subjectieve gevoel van dyspneu en objectieve parameters zoals zuurstofgehalte van het bloed of prestatievermogen. De saturatie meten en ademfrequentie tellen is belangrijk in de diagnostiek, maar iemand met saturatie van 85 procent (90 is de streefwaarde – red.) voelt zich misschien helemaal niet benauwd doordat zijn lichaam zich op een bepaalde manier al heeft ‘ingesteld’ op de benauwdheid, terwijl iemand met een saturatie van 92 procent zich stikbenauwd kan voelen. Je moet echt de context weten om iets zinnigs te kunnen zeggen over de mate van dyspneu.’ Je kunt de mate van dyspneu dus het beste meten door het verloop bij te houden, aan de hand van een numeric rating scale bijvoorbeeld, of het bekende Utrecht Symptoom Dagboek.

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

‘Eerste stap in de behandeling is het zoeken naar de oorzaak van de dys- pneu, en het zo mogelijk behandelen daarvan. Is er bijvoorbeeld sprake van een infectie, of heeft de patiënt lang in bed gelegen, waardoor de ademhalingsspieren zwakker zijn geworden?’ Houd in de palliatieve fase altijd in je achterhoofd dat deze aanvullende diagnostiek (te) belastend kan zijn voor de patiënt. ‘De werkgroep die de richtlijn reviseerde, vindt dan ook dat je bij palliatieve patiënten altijd een afweging moet maken tussen haalbaarheid, therapeutische consequenties, wat de patiënt zelf wil, waar hij verblijft en wat zijn levensverwachting is,’ aldus Jordens. ‘Al is dat laatste soms moeilijk te bepalen, met name bij patiënten met COPD en hartfalen, omdat die ziekten vaak een heel grillig beloop hebben.’

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

‘Dat is wat mij betreft de belangrijkste wijziging in de richtlijn,’ aldus Jordens. ‘Want waar nog wel eens gedacht werd dat morfine de ademhalingsprikkel juist onderdrukt, laat recent onderzoek zien dat laag gedoseerde opioïden bij patiënten met ernstige longaandoeningen niet geassocieerd zijn met een verhoogde kans op opname in een ziekenhuis of overlijden en niet leiden tot ademdepressie.³ Het middel van eerste keus is volgens de werkgroep morfine. ‘Toch start je daar niet zomaar mee,’ aldus Jordens. ‘In verband met de vele bijwerkingen van morfine – zoals sufheid, misselijkheid, braken, obstipatie – moet dit een laatste redmiddel zijn, als echt alle andere oorzaken van benauwdheid zijn uitgesloten en als niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effect blijken te hebben.’

Los van de mogelijke fysieke oorzaken, kan angst dyspneu verergeren. In dat geval kun je het gesprek met de patiënt aangaan en de angst proberen weg te nemen; als de patiënt wéét dat er iets aan de benauwdheid te doen is, is die vaak al veel beter te hanteren. Krijgt de patiënt al morfine, maar blijft hij toch angstig, dan adviseert de werkgroep daarbij benzodiazepines (oxazepam 3dd 10 mg/lorazepam 2dd 0,5 mg p.o, of (bij een levensverwachting van dagen tot een week) midazolam 10-30 mg/24 uur s.c.⁴

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

‘Bij dyspneu schrijft de arts een lagere startdosis opioïden voor dan bij pijn,’ aldus Jordens. ‘Namelijk 2x dd. 10 mg slow release morfine, terwijl de startdosis bij pijn 2x 20 mg is. Je bouwt het ook rustiger op, met stappen van 20 – 25 procent. Uit onderzoek blijkt dat proportioneel gedoseerde opioïden geen risico geven op ademdepressie.³’

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

Verstikking bij dyspneu is uiterst zeldzaam. Volgens de richtlijn is goede instructie en voorlichting door artsen en verpleegkundigen dan ook ‘onontbeerlijk’ voor patiënten met dyspneu in de palliatieve fase. Jordens: ‘Vaak zijn benauwde patiënten angstig, en hebben ze allerlei vragen. “Gaat deze benauwdheid over? Wordt het erger? Wat is het beloop, ga ik eraan dood? Ga ik stikken?’’ Als de angst om te stikken reëel is (bijvoorbeeld bij kans op een longbloeding), zorg dan dat de patiënt weet dat er zoiets als acute sedatie bestaat, en hij dus niet hoeft te stikken. Voor meer informatie over acute sedatie verwijst de werkgroep naar de richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG.⁵ Is er geen reële verstikkingskans, leg de patiënt dan uit dat verstikking zelden voorkomt, en hoe hij zelf maatregelen kan nemen om de benauwdheid te beperken (houdingsadvies, ademhalingsadvies, etc. Zie ook de laatste stelling).

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

Mensen denken vaak dat ze met zuurstof geholpen zijn, maar dat is niet altijd waar. Ook verpleegkundigen hebben snel de neiging om naar zuurstof te grijpen, zonder eerst te kijken naar de oorzaak van de benauwdheid,’ aldus Jordens. ‘Maar het gebruik van zuurstof bij dyspneu brengt niet altijd verlichting, bijvoorbeeld bij patiënten met COPD of hartfalen kan het onbehaaglijke gevoel blijven bestaan als ze zuurstof krijgen.’ Sander de Hosson, longarts met specialisatie palliatieve zorg in het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen, legt uit hoe dat komt. ‘Bij een patiënt met hartfalen treedt een hoge druk op in het longvaatbed. Hierdoor kunnen zuurstofmoleculen moeilijker worden opgenomen in de overgang van de longblaasjes naar de capillairen. Zuurstofbehandeling kan dan wel effect hebben, maar ontwatering is veel belangrijker, zodat er ook weer plaats is waar zuurstof opgenomen kan worden. Bij COPD-patiënten is een van de belangrijkste oorzaken van benauwdheid hyperinflatie van de longen, met een verminderde elasticiteit van het longweefsel en toegenomen dikte van de luchtweg- wanden. Hierdoor blijft er bij iedere ademhaling oude lucht achter in de longen. Dat geeft een benauwd gevoel, vooral bij inspanning. Maar dit hoeft helemaal niet te betekenen dat de zuurstofverzadiging lager is en al helemaal niet dat een patiënt baat heeft bij zuurstoftherapie.’ Toch kan een proefbehandeling met zuurstof bij COPD best verlichting geven’, aldus Jordens. ‘Waarschijnlijk vanwege een aspecifiek effect, dat niets te maken heeft met correctie van het zuurstofgehalte in bloed en weefsels, maar met het gevoel van de patiënt dat het werkt. Een placebo-effect ja. Maar dat kan voor de patiënt en omgeving ook veiligheid en rust betekenen.’ Volgens de richtlijn geeft zuurstof vooral verlichting als:

☐ WAAR

☑ NIET WAAR

‘Ter verlichting van dyspneu in de palliatieve fase zijn ontzettend veel niet-medicamenteuze interventies te noemen die zeker ook effectief zijn,’ aldus Jordens. Genoemd in de richtlijn: