Nursing Challenge | Covid-19

Wat weten we inmiddels over verloop, diagnostiek en behandeling van covid-19? Dit artikel is een update van de eerdere Nursing Challenge over dit ziektebeeld. Met extra: de verpleegkundige classificaties bij covid-19, en een nieuwe toets waarmee je (opnieuw) 2 accreditatiepunten kunt halen.

In deze Challenge over covid-19 leer je:

1 Hoe het ziektebeeld van covid-19 eruit ziet
2 Hoe covid-19 gediagnosticeerd wordt
3 hoe de behandeling van covid-19 eruitziet
4 wat de verpleegkundige aandachtspunten zijn bij covid-19

De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.

De toetsen zijn ook beschikbaar in de Nursing Challenge app.

tekst artikel: Marlies Noordzij
fotografie: AdobeStock/Dottedyeti
toets: Anna-Marie Mollink

(casus deel 1)

Casper Hoogen (36 jaar) werkt als personal trainer en ook in zijn vrije tijd sport hij veel. Omdat hij zo gezond leeft, heeft hij besloten zich niet te laten vaccineren tegen covid-19. Sinds enkele dagen is Casper heel moe, erg verkouden en heeft hij zware hoofdpijn. Ook krijgt hij koorts.

Uit een zelftest blijkt dat hij covid-19 heeft. Hij gaat in isolatie, zijn vriendin zet eten en drinken voor de slaapkamerdeur. Na een dag of zes loopt de koorts op en wordt hij steeds benauwder, zelfs zijn maaltijden ophalen bij de deur kost veel moeite. Zijn vriendin maakt zich zorgen en belt de huisarts.

Rebeca Kannekens is verpleegkundig specialist Longgeneeskunde in het Bravis ziekenhuis in Roosendaal/Bergen op Zoom en herkent bovenstaande situatie. ‘We hebben bijzondere casussen van covid-19 meegemaakt; we zagen jonge, fitte mensen die ineens doodziek op de ic terechtkwamen.

Ook werden er soms zwangere vrouwen opgenomen met wie het zo slecht ging dat de baby eerder gehaald moest worden. Dat was erg indrukwekkend’, aldus Kannekens. ‘Daarnaast bestond de grootste groep van patiënten toch wel uit oudere mensen, veelal met onderliggend lijden.’

Symptomen en beloop van covid-19

Bij de meeste patiënten met covid-19 zijn de klachten mild, maar bij sommige patiënten is ziekenhuisopname nodig en een nog veel kleinere groep belandt op de ic. Een deel van deze laatste groep overlijdt aan covid-19.^1,2 (Om welke percentages het hier gaat is niet aan te geven, omdat het totale aantal covid-gevallen niet (meer) bekend is.)

Bij een hoge klinische verdenking en (herhaaldelijke) negatieve uitslagen kan feces of speeksel worden onderzocht op aanwezigheid van het virus

Patiënten kunnen het virus doorgeven wanneer ze symptomen hebben – zelfs als die (heel) mild zijn – en wellicht ook al 2 dagen daarvoor. De incubatietijd ligt tussen de 2 en 14 dagen, met een gemiddelde van 5-6 dagen.^1,2

Mild verloop van covid-19

Er wordt een breed palet aan klachten gemeld bij patiënten met covid-19. De volgende symptomen komen het vaakst voor: ¹

• Verkoudheidsklachten, zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn
• (Licht) hoesten
• Dyspneu
• Plotseling verlies van of verminderde reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie), zonder neusverstopping
• Verhoging of koorts

Andere symptomen die bij covid-19 kunnen passen, soms in combinatie met bovenstaande symptomen:

• Algehele malaise, vermoeidheid

• Spierpijn
• Hoofdpijn
• Pijn achter de ogen (oculaire pijn)
• Anorexie, verlies van eetlust

Minder voorkomende symptomen zijn:

• Koude rillingen
• Algehele pijnklachten
• Pijn bij de ademhaling
• Duizeligheid
• Schorre stem
• Prikkelbaarheid, verwardheid
• Gastro-intestinale klachten: buikpijn, diarree, misselijkheid, braken
• Conjunctivitis
• Verschillende huidafwijkingen, zoals huiduitslag en verkleuringen aan vingers en tenen

Bij ouderen presenteert covid-19 zich vaak atypisch. Zo kan de ziekte zich bij kwetsbare ouderen uiten in geriatrische symptomen zoals delier (hypoactief), vallen, syncope (flauwvallen), dehydratie, hypothermie, gastro-intestinale klachten en acuut functieverlies. Vaak is sprake van meerdere geriatrische klachten tegelijkertijd.^1,2

Vooral bij jonge mensen met milde covid-19 klachten kan een huidafwijking optreden die lijkt op wintertenen. Zogenaamde ‘covid-tenen’ kenmerken zich door scherp begrensde, roodpaarse verkleuringen, zwelling van de gewrichten en gaan vaak samen met jeuk en/of pijn. Bij veel pijn kan pijnstilling voorgeschreven worden en bij veel jeuk een antihistaminicum. Eventueel kunnen ook topicale corticosteroïden gebruikt worden om de ontsteking en zwelling te verminderen.¹¹

Ernstig verloop van covid-19

Bij ernstigere vormen van covid kan een pneumonie ontstaan als het virus doordringt tot de lagere luchtwegen. De situatie kan snel verslechteren als acute respiratory distress syndrome (ARDS, ‘shock long’) optreedt. Bij deze heftige ontstekingsreactie in de longen wordt de gasuitwisseling verder beperkt doordat de wanden van de alveoli beschadigd raken en vocht en ontstekingseiwitten in het longweefsel terecht komen. De patiënt heeft ernstige dyspneu en hypoxemie, ondanks zuurstoftoediening. Opname op de ic en beademing is dan noodzakelijk. De ernstig verstoorde gaswisseling kan leiden tot multiorgaanfalen en daardoor overlijden.^1,3

Grillig beloop

Opvallend aan covid-19 is dat het beloop grillig is. Ook het herstel na een infectie is voor iedere patiënt anders. Sommige mensen bij wie de acute fase van de infectie mild verliep zijn binnen enkele dagen weer beter, terwijl anderen weken- tot maandenlang klachten kunnen houden. Bij mensen die in de acute fase ernstigere klachten hadden of zelfs opgenomen waren in het ziekenhuis, duurt het herstel meestal meerdere weken, maar ook dit kan (veel) langer zijn.³

Risicofactoren voor een ernstig verloop zijn een hogere leeftijd, een gecompromitteerd immuunsysteem en comorbiditeit zoals longlijden (astma, COPD), hypertensie, chronische hartaandoeningen, diabetes mellitus, obesitas, kanker en terminale nierinsufficiëntie. Het sterfterisico is hoger naarmate de leeftijd en het aantal onderliggende aandoeningen toeneemt. Ook mensen die niet (volledig) gevaccineerd zijn hebben een hogere kans op ernstige ziekte en op overlijden.¹

Diagnostiek covid-19: antigeentest, PCR-test

De aanbevelingen voor het diagnosticeren van covid-19 zijn al meerdere keren gewijzigd. Momenteel wordt geadviseerd om bij klachten zelf een antigeentest (zelftest) af te nemen. Die toont binnen een kwartier antigenen van SARS-CoV-2 aan in het neus- en/of keelslijm.³

Bij een CT-thorax wordt de diagnose covid-19 gesteld op basis van de CO-RADS score, een classificatie voor de mate van verdenking op pulmonale covid-19

De gouden standaard voor het stellen van de diagnose van een SARS-CoV-2 infectie is nog steeds een polymerase chain reaction (PCR)-test. Deze toont stukjes genetisch materiaal specifiek voor het SARS-CoV-2-virus (viraal RNA) aan in de neus en/of keel.

De PCR-test heeft een hogere testgevoeligheid dan de antigeentest. Maar: een negatieve PCR-uitslag betekent niet altijd dat er ook echt geen infectie is. Dat komt doordat de virale lading varieert tijdens de acute ziektefase en dus kan het testmoment een rol spelen in de uitslag, net als het afnamemateriaal en/of virusmutaties.³

Voor een PCR-test moet met een wattenstaaf een diepe neuswat (nasofarynxwat) en een keelwat (orofarynxwat) worden afgenomen, terwijl voor een antigeentest soms alleen een diepe neuswat nodig is en soms zowel een diepe neus- als keelwat, afhankelijk van het type en de fabrikant.⁴

Alternatieve laboratoriumtesten bij verdenking op covid-19

Bij een hoge klinische verdenking op SARS-CoV-2 maar een negatieve PCR-testuitslag zal vervolgdiagnostiek worden ingezet. In eerste instantie bestaat die uit herhaling van de PCR-test, eventueel op dieper respiratoir materiaal zoals sputum of BAL (bronchoalveolaire lavage), wat vooral op de ic wordt toegepast. Bij (herhaaldelijke) negatieve uitslagen kan eventueel feces of speeksel onderzocht worden op aanwezigheid van het virus.⁵ Daarnaast kan bij conjunctivitisklachten een oogwat afgenomen worden uit beide ogen.⁴

Beeldvormende technieken² bij verdenking op covid-19

Aanvullend op het laboratoriumonderzoek kan de arts besluiten tot beeldvormend onderzoek, vooral bij patiënten die zijn opgenomen met (verdenking op) covid-19. Een X-thorax kan worden overwogen, maar een CT-thorax is gevoeliger en laat al vroeger afwijkingen zien. In de praktijk wordt een CT-thorax bij een negatieve PCR-test gebruikt om de diagnose covid-19 alsnog te stellen (op basis van de CO-RADS score – een classificatie voor de mate van verdenking op pulmonale covid-19) óf juist om een alternatieve diagnose te stellen (bijvoorbeeld bronchiolitis, bronchopneumonie of hartfalen).²

Een ander voordeel van een CT-scan is dat deze ook meteen een indicatie kan geven van de ernst van de ziekte.² De meeste ziekenhuispatiënten met covid-19-klachten hebben een afwijkende CT-thorax; daarop zijn vaak bilateraal gebieden van ‘matglas’ zichtbaar, wat waarschijnlijk wijst op ontsteking van de alveoli.

[Casus deel 2]

De huisarts meet bij Casper een saturatie van 94% en een verhoogde ademhalingsfrequentie (25/minuut). Hij stuurt hem door voor beoordeling op de spoedeisende hulp (SEH). Daar blijkt de saturatie verder gedaald naar 93% en wordt besloten tot opname. Omdat bij bloedonderzoek een sterk verhoogde CRP-waarde (113 mg/l) wordt gevonden, wordt meteen gestart met amoxicilline (500 mg 3 dd). Ook krijgt hij zuurstof via een neusbril (2 liter/minuut).

Behandeling op de verpleegafdeling

Meestal beoordeelt de huisarts (of specialist ouderengeneeskunde) op basis van risicofactoren en alarmsignalen of een beoordeling op de SEH nodig is. Criteria voor overleg met een longarts/internist en waarschijnlijk ziekenhuisopname zijn een ademfrequentie >24/minuut in rust, saturatie <92 tot 94% (bij patiënten zonder COPD) en/of klinische achteruitgang, zoals progressieve dyspneu of inspanningsintolerantie.⁷

In het ziekenhuis krijgt de patiënt bij dreigende uitdroging door aanhoudende koorts intraveneus vocht toegediend en eventueel breedspectrum antibiotica. Antibiotica helpen niet tegen covid-19, maar worden preventief ingezet tegen eventuele bacteriële superinfecties.

Bij veel patiënten vormt ondersteunende zuurstoftoediening het belangrijkste onderdeel van de behandeling. Wanneer low-flow of high-flow (Optiflow©) zuurstoftherapie onvoldoende werkt en respiratoire achteruitgang optreedt, moet de patiënt geïntubeerd en beademd worden op de ic. Soms is ook beademing in buikligging nodig. Dit verbetert de ventilatie/perfusieverhouding waardoor meer zuurstof vanuit de alveoli in het bloed kan worden opgenomen.

Behandeling op de ic

Naast beademing krijgen patiënten op de ic vocht en sondevoeding toegediend in verband met de sterk verhoogde energie- en eiwitbehoefte. Bij een ic-opname kunnen verschillende complicaties optreden, bijvoorbeeld in de circulatie. Denk daarbij aan longembolieën, die overigens ook relatief vaak voorkomen bij patiënten op de verpleegafdeling met een toegenomen zuurstofbehoefte.

Bij een ademfrequentie >24/min in rust, saturatie <92% (bij patiënten zonder COPD) en/of klinische achteruitgang wordt opname overwogen

Verder geeft beademing een verhoogd risico op barotrauma (beschadiging van de alveoli). Ook kan ischemie van de hartspier optreden door bijvoorbeeld tachycardie, lage saturatie en dehydratie en kan nierfalen ontstaan waardoor dialyse nodig is. Deze problemen kunnen onderdeel zijn van multiorgaanfalen.

Medicatie bij covid-19

Ook de adviezen omtrent medicatiegebruik bij covid-19 zijn al vaak herzien sinds het begin van de pandemie. De meest recente adviezen vind je op de website van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).⁹ In het algemeen wordt aanbevolen om nieuwe behandelingen waarvan de effectiviteit nog onvoldoende duidelijk is, alleen toe te dienen binnen gerandomiseerde studies.

 Antivirale middelen

• Monoklonale antilichamen tegen SARS-CoV-2 (anti-spike eiwit)

Deze fabrieksmatig geproduceerde antilichamen zijn ontworpen om zich op 2 verschillende plaatsen te hechten aan het spike-eiwit van het virus, zodat het moeilijker de lichaamscellen kan binnendringen om zich te vermenigvuldigen. De monoklonale antilichamen worden intraveneus toegediend (eenmalig een standaarddosis in 1 uur) in de eerste dagen na de start van symptomen.⁹

De meerwaarde van monoklonale antilichamen is vooral aangetoond bij patiënten die zelf (nog) geen antistoffen hebben. Het kan daarom een alternatief bieden voor mensen die niet gevaccineerd kunnen of mogen worden of die na vaccinatie geen of onvoldoende antistoffen aanmaken omdat ze immuungecompromitteerd zijn. Helaas werken sommige monoklonale antilichamen niet tegen alle virusvarianten, zoals de omikronvariant. De beschikbaarheid van deze middelen in Nederland is nog maar beperkt en er is dus niet altijd de mogelijkheid een geschikt middel toe te dienen.^1,9

• Remdesivir: onvoldoende effect aangetoond

Remdesivir was al bekend als behandeling tegen ebola en coronavirussen en daarom werd het al vanaf het begin van de pandemie gebruikt voor de behandeling van covid-19. Pas recent zijn de resultaten van verschillende grote onderzoeken naar remdesivir verschenen. Geen van deze studies liet een blijvende winst zien op klinische eindpunten zoals sterfte en er werd ook geen antiviraal effect aangetoond. Daarom past remdesivir niet langer in de standaardbehandeling van covid-19 in Nederland.⁹

• Orale antivirale middelen

Heel recent zijn antivirale tabletten beschikbaar gekomen voor de behandeling van covid-19: nirmatrelvir en molnupiravir. Deze moeten gedurende 5 dagen 2 dd worden ingenomen binnen 5 dagen na start van de covid-19-klachten. Er is nog weinig bekend over de voor- en nadelen van de middelen. Vooralsnog worden ze alleen geadviseerd bij patiënten met een hoog risico op een ernstig beloop, waarbij het ontbreken van antistoffen tegen SARS-CoV-2 een belangrijke overweging is.⁹

Immunomodulerende middelen

• Corticosteroïden

Van corticosteroïden, die de afweer onderdrukken, is aangetoond dat ze de kans op overlijden verminderen bij opgenomen patiënten met covid-19 die extra zuurstof nodig hebben. Deze middelen worden afgeraden voor mensen met milde klachten die niet naar het ziekenhuis hoeven.⁹

Dexamethason is geïndiceerd bij alle patiënten bij wie zuurstoftoediening nodig is. De aanbevolen dosering is 6 mg dd gedurende maximaal 10 dagen.⁹

• Biologicals

Bij opgenomen patiënten met ernstige ziekte die zuurstofsuppletie nodig hebben, worden de interleukine-6 (IL-6) remmers tocilizumab (eenmalige gift intraveneus 600 mg) of sarilumab (idem, 400 mg) geadviseerd naast corticosteroïden. Deze al langer bekende middelen worden onder meer gebruikt bij reuma.⁹

Overige middelen

Van (hydroxy)chloroquine –een oud malariamiddel– werd gedacht dat het mogelijk effectief was tegen covid-19. Ondertussen is gebleken dat dat niet het geval is. De SWAB stelt dat er geen plek is voor off-label gebruik van hydroxychloroquine, chloroquine of azitromycine, ivermectine en vitamine C/D als behandeling van covid-19.⁹

Omdat er bij covid-19 een verhoogde tromboseneiging is, is het noodzakelijk om antistollingsmedicatie te gebruiken. Adviezen hiervoor zijn te vinden in de Leidraad COVID-19 coagulopathie.¹⁰

[Casus deel 3]

Omdat Caspers saturatie laag blijft (rond de 92%) wordt de zuurstofsuppletie opgehoogd naar 4 liter/minuut via een venturimasker. Ook start Casper met dexamethason (6 mg, 1 dd).

Verpleegkundige aandachtspunten

Het belangrijkste aandachtspunt bij opgenomen covid-19 patiënten is om de ademhalingsfrequentie en saturatie goed te blijven observeren. SARS-CoV-2 is –zoals inmiddels bekend – een enorm verraderlijk virus. Kannekens: ‘Soms lijkt het heel goed te gaan en takelt een patiënt plotseling af. De zuurstofbehoefte neemt dan ineens toe en er kan tachypneu ontstaan. Bij stille hypoxemie voelt de patiënt gek genoeg niet dat hij benauwd is, maar is de saturatie soms enorm laag. Uiteraard is het belangrijk op tijd in te grijpen door de dosis zuurstofsuppletie op te hogen (eventueel met intubatie en beademing op de IC).

Antibiotica helpen niet tegen covid-19, maar worden preventief ingezet tegen eventuele bacteriële superinfecties

Let bij het toedienen van de zuurstof op de gebruikelijke aandachtspunten, zoals decubituspreventie aan de neus en/of oren, uitdroging van de slijmvliezen (bevochtig indien nodig) en goede neusdoorgankelijkheid. Breng bij irritatie van de huid en/of lippen een verlichtende zalf of crème op waterbasis aan.

Houd bij ADL-zorg rekening met (mogelijk) beperkte inspanningstolerantie bij covid-19. Blijf daarom de ademhalingsfrequentie, saturatie en het gebruik van de hulpademhalingsspieren monitoren tijdens ADL. Stop de handelingen zo nodig of las pauzes in.

Schakel bij een beperkte mobilisatie een fysiotherapeut in voor een mobilisatieschema. ‘Daarnaast vragen wij de fysiotherapeut regelmatig in consult voor ademhalingsoefeningen’, vertelt Kannekens. ‘De positionering in bed kan ook een groot verschil maken bij covid-19. Mijn ervaring is dat een zittende of halfzittende houding vaak als fijn wordt ervaren. Als wisselen van positie in bed moeilijk of onmogelijk is, zorg dan voor decubituspreventie.’

Verder is het belangrijk om je bewust te zijn van de verhoogde stollingsneiging bij covid-19. ‘Daarom is tromboseprofylaxe een standaard onderdeel van de behandeling bij patiënten die worden opgenomen met covid-19,’ zegt Kannekens.

Wees bij oudere patiënten alert op het optreden van een delier. ‘Een delier kan vooral risicovol zijn wanneer de patiënt low-flow of high-flow zuurstoftherapie krijgt en de canule steeds probeert te verwijderen. Hierdoor ontstaat een risico op hypoxemie’, legt Kannekens uit.

Zorg er tot slot voor dat je ook oog hebt voor de psychische impact van de ziekte. ‘Voor veel patiënten is de opname ingrijpend en beangstigend. Daar speelt ook de verpleging in isolatie een rol bij en de beschermende kleding die iedereen draagt die bij je komt’, zegt Kannekens.

[Casus deel 4]

Na 6 dagen begint de dyspneu af te nemen en kan Casper weer zonder zuurstofsuppletie. De dexamethason wordt dan ook gestopt. 2 dagen later kan Casper naar huis om daar langzaamaan verder te herstellen.

Ook over langdurige klachten na covid-19 wordt steeds meer bekend. Lees de antwoorden op 7 veel gestelde vragen over long covid.

Met dank aan:

Naast de geïnterviewde verpleegkundig specialist, dank aan Jolanda Kuijvenhoven, longarts in het Medisch Centrum Leeuwarden.

Bronnen 

• Richtlijn COVID-19. Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding. Geraadpleegd 10 juni 2022
• Richtlijn COVID-19. Federatie Medisch Specialisten. Laatste autorisatie 21 september 2021
• Richtlijn Langdurige klachten en revalidatie na COVID-19, Federatie Medisch Specialisten, maart 2022
• Informatie over testen, RIVM. Geraadpleegd 10 juni 2022
• Afname diagnostiek (diepe neuswat, keelwat en oogwat), RIVM. Geraadpleegd 10 juni 2022
• Aanvullende informatie diagnostiek COVID-19, Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding. Geraadpleegd 10 juni 2022.
• Leidraad voor opname van patiënten met ‘verdenking op’ COVID-19 in het ziekenhuis. Federatie Medisch Specialisten. Versie 3.0.
• Leidraad buikligging bij patiënten met COVID-19 en niet-invasieve beademing of ‘high flow nasal oxygen’ toediening. Federatie Medisch Specialisten. Versie 1 d.d. 18-2-2021
• Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19, Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, geraadpleegd 9 mei 2022
• Leidraad COVID-19 coagulopathie. Federatie Medisch Specialisten.
• ‘COVID-tenen’ door overactief afweersysteem. Doq.nl – arts aan het woord, 19 november 2021

Toets je kennis

• Iedere maand verschijnt op Nursing.nl een kennisdossier met 3 artikelen en een kennistoets.
• Met de dossiertoets kun je 2 accreditatiepunten verdienen. Maak je alle maandelijkse toetsen, dan sprokkel je dus 24 punten bij elkaar.
• 2 keer per jaar kun je 3 extra accreditatiepunten scoren door mee te doen aan de Nursing ZomerChallenge en WinterChallenge. Hierin testen we wat je hebt opgestoken van alle Nursing Challenge artikelen van het afgelopen half jaar.
• Per jaar kun je dus 30 accreditatiepunten halen.
• Alle toetsen staan online op www.​nursing.​nl/​challenge

Win leuke prijzen!

• Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
• De winnaars van de ZomerChallenge en de WinterChallenge ontvangen mooie prijzen.

De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app. 

Voorbeeldvraag covid-19

Aanvullend op een PCR-test en ander labonderzoek kan de arts bij een verdenking op covid -19 besluiten tot beeldvormend onderzoek. Welk onderzoek geeft de beste beeldvorming bij covid-19?

A. MRI thorax

B. CT-thorax

C. X-thorax

D. Echografie

De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing