Nursing Challenge: Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis die ontstaat door chaotische prikkelvorming in de atria. In dit artikel aandacht voor oorzaken, behandeling en verpleegkundige interventies. De toets bij dit artikel is goed voor 2 accreditatiepunten.

Atriumfibrilleren (AF), ook wel boezemfibrilleren genoemd, is een hartritmestoornis waarbij het hart een onregelmatig en vaak snel ritme heeft. Het komt het meest voor bij ouderen; de prevalentie bij mensen van 75 jaar en ouder is 6%. Onder 25- tot 45-jarigen is dit slechts 0,04%.¹ Sommige patiënten hebben duidelijke klachten, anderen merken er niets van. Wees dus altijd alert op onregelmatigheden in de hartslag, ook als een patiënt er zelf niets over meldt.

Atriumfibrilleren (AF), ook wel boezemfibrilleren genoemd, is een hartritmestoornis waarbij het hart een onregelmatig en vaak snel ritme heeft. Het komt het meest voor bij ouderen; de prevalentie bij mensen van 75 jaar en ouder is 6%. Onder 25- tot 45-jarigen is dit slechts 0,04%.¹ Sommige patiënten hebben duidelijke klachten, anderen merken er niets van. Wees dus altijd alert op onregelmatigheden in de hartslag, ook als een patiënt er zelf niets over meldt.

Oorzaken

Een directe oorzaak voor AF is niet altijd aan te wijzen, maar bekende risicofactoren zijn onder meer afwijkingen aan de hartkleppen, hartfalen, ischemische hartziekten, diabetes mellitus, schildklierafwijkingen en anemie. Hypertensie is ook een beruchte oorzaak, zelfs als de bloeddruk goed gereguleerd is met medicatie onstaat op den duur vaak AF. Mogelijk komt dit door verhoogde druk in het linkeratrium en de linkerventrikel, vertelt Zimmerman, verpleegkundig specialist cardiologie bij Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede (sinds kort gepensioneerd). ‘Hierdoor ontstaan veranderingen in de functie en structuur van het hartspierweefsel’.

‘AF keert vaak terug: op welk moment dat gebeurt, is onvoorspelbaar’

AF is een aandoening die bij patiënten vaak terugkeert. Op welk moment dat gebeurt, is onvoorspelbaar. Wel zijn er uitlokkende factoren zoals koorts, ontstekingen (zoals pneumonie), alcohol, koffie, drugs, stress of bepaalde medicatie (bijvoorbeeld bètasympathicomimetica, levothyroxine, corticosteroïden).

Symptomen van atriumfibrilleren

Voor sommige patiënten zijn de klachten heel specifiek, anderen ondervinden geen last van AF en komen er bij toeval achter, bijvoorbeeld bij een huisartsbezoek voor een andere klacht. Mogelijke klachten bij symptomatisch AF zijn:

– verminderde conditie;
– kortademigheid;
– duizeligheid;
– pijn op de borst;
– hartkloppingen. Patiënten omschrijven het soms als een gevoel dat hun hart op hol slaat of eruit springt.
– Bij patiënten met een TIA of CVA kan AF de onderliggende oorzaak zijn geweest.

Diagnose

Polscontrole

AF vaststellen gebeurt via polscontrole en een ECG. Bij tensiecontrole met stethoscoop kun je de onregelmatigheid horen. Gebruik je een automatische bloeddrukmeter dan kun je soms ook zien dat de pols onregelmatig is, maar Zimmerman adviseert met klem altijd een polscontrole te doen. ‘Bij AF voel je dan duidelijk dat de hartslag onregelmatig is, er geen vast patroon in die onregelmatigheid zit en sommige slagen zwakker zijn dan andere. Af en toe een overslag is geen probleem als mensen geen klachten ervaren.’

ECG, evt. met Holter-monitor

Heeft een patiënt geen voorgeschiedenis van AF, dan is een ECG noodzakelijk om de diagnose met zekerheid te stellen. Soms hebben mensen al jarenlang hartkloppingen die komen en gaan, waardoor er een vermoeden van AF is. Maar je mag pas officieel van AF spreken als het objectief gedocumenteerd is op een ECG.
Heeft de patiënt een of meerdere keren per 24 uur een aanval, maar niet tijdens de ECG-meting, dan kan een cardioloog of huisarts het hartritme 24 uur monitoren met een draagbare ECG-meter (Holter-monitor). Patiënten noteren tijdens de meetperiode op welke tijden zij slapen, bewegen enzovoort, en op welke tijden zij klachten ervaren.

Labwaardes

Om duidelijkheid te krijgen over mogelijke onderliggende oorzaken en een mogelijk behandelplan zijn de volgende labbepalingen belangrijk:

• Hb;
• thyroïdstimulerend hormoon (TSH);
• glucose (gevolgd door een HbA1c-meting als de glucosewaarden afwijkend zijn);
• cholesterol;
• NT-pro-BNP, voor aanwijzingen voor hartfalen;
• nier- en leverfunctie (verminderd orgaanfunctioneren kan tot complicaties leiden bij gebruik van bepaalde medicatie tegen AF zoals DOAC’s).

Echo en inspanningstest

Daarnaast kan de cardioloog een echo en inspanningstest doen om te bepalen of aangeboren hartafwijkingen of zuurstoftekort ten grondslag liggen aan het AF.

Complicaties

Een belangrijke mogelijke complicatie van onbehandeld AF is trombo-embolie. Met name het risico op een ischemisch CVA is verhoogd. De arts of verpleegkundig specialist stelt het risicoprofiel van een patiënt vast op basis van de CHA₂DS₂-VASc-risicoscore (zie Voorkomen van trombo-embolie). Factoren die meespelen zijn leeftijd en een voorgeschiedenis van hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus of beroerte.

Schakel met spoed een arts in als de patiënt hemodynamisch instabiel is of in rust angineuze klachten heeft.

Tabel CHA₂DS₂-VASc-risicoscore¹

* Sc = 0 als vrouwelijk geslacht de enige risicofactor is.

Totaalscore:
0 = laag risico op ischemisch CVA (ca. 0,5% per jaar)
1 = matig risico op ischemisch CVA (ca. 1% per jaar)
≥ 2 = hoog risico (gemiddeld ca. 5%, oplopend tot > 12% per jaar)

Classificaties

Er bestaan 4 classificaties van AF:
Eerste aanval van AF: De eerste keer dat de aandoening is vastgesteld.
Paroxismaal AF. Aanvallen van AF die binnen 7 dagen vanzelf verdwijnen.
Persisterend AF. Het AF duurt langer dan 7 dagen. De arts kan besluiten een cardioversie te doen (zie Behandeling).
Permanent AF. De aandoening bestaat langer dan 7 dagen, maar patiënt en arts besluiten geen cardioversie te doen. De patiënt krijgt alleen medicamenteuze behandeling.

Behandeling

De behandeling van AF dient 2 doelen: voorkomen van trombo-embolie en tegengaan van symptomen. Het tegengaan van symptomen kan gericht zijn op ritmecontrole (de hartslag in sinusritme terugkrijgen) of frequentiecontrole (het omlaagbrengen van de hoge hartfrequenties met medicatie).

Voorkomen van trombo-embolie

Bij alle patiënten met AF bepaalt de arts of verpleegkundig specialist aan de hand van de CHA₂DS₂-VASc-risicoscore of de patiënt anticoagulantia krijgt ter voorkoming van trombo-embolie. Score 0: laag risico, score 1: laag tot gemiddeld risico, score ≥ 2: gemiddeld tot hoog risico. Vanaf score 2 krijgt een patiënt altijd anticoagulantia voorschreven, vanaf score 1 wordt het al overwogen. Aangezien leeftijd een van de factoren op de scorelijst is, krijgen in de praktijk vrouwelijke AF-patiënten van 65 jaar en ouder en mannelijke AF-patiënten van 75 jaar en ouder bijna altijd het advies te starten met anticoagulantia.

‘Bij polscontrole bij AF voel je dat de hartslag onregelmatig is en dat sommige slagen zwakker zijn dan de andere’

Voorheen kregen patiënten via de trombosedienst cumarinederivaten (bijvoorbeeld acenocoumarol of fenprocoumon), oftewel vitamine K-antagonisten. Inmiddels is er voldoendebewijs dat direct werkende anticoagulantia (DOAC’s, ook NOAC’s genoemd: nieuwe orale anticoagulantia) net zo effectief zijn als cumarinederivaten. De 4 soorten DOAC’s (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) zijn gelijkwaardig in effectiviteit. Voordelen van deze middelen zijn dat ze minder interactie geven met andere medicatie en dat INR-controle bij de trombosedienst niet nodig is. De NHG-richtlijn beschouwt DOAC’s en vitamine K-antagonisten als even geschikt voor de behandeling van AF.² Binnen cardiologierichtlijnen zijn DOAC’s de eerste keus, vertelt Zimmerman. Voornamelijk omdat daarbij het risico op cerebrale bloedingen kleiner is.

Ritmecontrole

Bij symptomatisch AF kan een elektrische cardioversie helpen om het hart in sinusritme terug te krijgen. Bij een patiënt bij wie het AF minder dan 48 uur geleden begon, kan de arts de cardioversie direct starten. Vaak duurt het echter langer voordat iemand in het ziekenhuis terechtkomt met zijn klachten. In dat geval is medicinale voorbereiding op cardioversie nodig, omdat AF het risico op trombi vergroot. Om te voorkomen dat die trombi tijdens een cardioversie bijvoorbeeld een CVA veroorzaken, moet een patiënt minimaal 3 weken voorafgaand aan cardioversie anticoagulantia slikken. Heeft de patiënt een lage CHA₂DS₂-VASc-score en is zijn hartritme hersteld, dan kan hij 4 weken na de cardioversie stoppen met anticoagulantia.

Een cardioversie is lang niet altijd effectief. ‘Zeker bij oudere patiënten bij wie het AF al lang bestaat of de atria erg zijn opgerekt, komt het vaak terug. De atriumwand blijft dan prikkelbaar’, legt Zimmerman uit. Heeft elektrische cardioversie onvoldoende effect bij een symptomatische patiënt, dan kijkt de arts naar een geschikte medicinale behandeling.

Bij asymptomatische patiënten vanaf 70 jaar bestaat de behandeling meestal alleen uit medicatie. De kans is klein dat een cardioversie bij hen merkbare voordelen heeft. Bij jongere patiënten is het zinnig toch cardioversie te proberen, ook als ze asymptomatisch lijken. Soms is hun conditie geleidelijk achteruitgegaan en blijkt na cardioversie dat ze zich weer veel energieker voelen.

Anti-aritmica (oraal of intraveneus) zijn een medicamenteuze vorm van cardioversie die bij tijdelijk gebruik het hartritme soms ook herstellen. Daarnaast kunnen ze na een elektrische cardioversie nodig zijn als onderhoudstherapie, om de kans te verkleinen dat het AF terugkeert. Voorbeelden van veelgebruikte anti-aritmica zijn amiodaron en flecaïnide. Ook sotalol (dat zowel als anti-aritmicum als bètablokker werkt) kan vaak het sinusritme goed vasthouden. Amiodaron is bewezen het meest effectief, maar heeft ook de meeste ernstige bijwerkingen.³ Als onderhoudsmedicatie wordt het daarom minder vaak gebruikt.

Werken anti-aritmica onvoldoende dan is een ablatie in een gespecialiseerd ziekenhuis een optie. De cardioloog probeert dan de elektrische prikkels te blokkeren die het verstoorde ritme veroorzaken, door op die plek littekenweefsel te maken. Vaak gebeurt dit via een katheter.

Voorbeeld van een ritmestrook bij atriumfibrilleren. Duidelijke P-toppen ontbreken en het ritme is onregelmatig. De volgfrequentie van de ventrikels is 70 per minuut⁸

Frequentiecontrole

Medicamenteuze frequentiecontrole richt zich op het omlaagbrengen van de hartfrequentie, om daarmee het hart te ontlasten. Dit kan met bètablokkers (bijvoorbeeld metoprolol, propranolol en bisoprolol), die de geleiding over de AV-knoop vertragen. Hierdoor worden minder atriale impulsen richting de ventrikels doorgegeven. Ook de calciumantagonisten verapamil en diltiazem kunnen het hartrime bij patiënten met AF vertragen.

Hebben bètablokkers of calciumantagonisten onvoldoende effect, dan is digoxine (Lanoxin®) een optie. Dit vertraagt het hartritme, maar een nadeel is dat het ritme zich niet aanpast bij inspanning, legt Zimmerman uit. ‘Het ritme gaat dus niet omhoog om het lichaam in staat te stellen zich in te spannen. Daarom krijgen actieve patiënten meestal geen digoxine.’

 Ritmecontrole versus frequentiecontrole

De arts bekijkt per patiënt of ritme- of frequentiecontrole de voorkeur heeft. Ritmecontrole is met name zinnig om klachten te verminderen bij patiënten met symptomatisch AF. Voor gezondheidsuitkomsten als algemene mortaliteit of cardiovasculaire complicaties maakt het voor de meeste patiënten weinig verschil of de behandeling zich richt op ritmecontrole of frequentiecontrole, blijkt uit vergelijkende studies.⁴

‘Een belangrijke complicatie van onbehandelde AF is trombo-embolie’

Het risico op heropname in het ziekenhuis bij (medicamenteuze) ritmecontrole lijkt wel iets verhoogd. Daarnaast reageert de ene patiënt beter op anti-aritmica dan de andere en zeker bij langdurig gebruik kunnen bijwerkingen optreden.⁴ Bij patiënten met onderliggend hartfalen lijkt een katheterablatie een betere keuze dan ritme- of frequentiecontrole met medicatie. In een internationale studie uit 2018 leidde ablatie in die patiëntengroep tot betere gezondheidsuitkomsten.⁵

Leefstijl en voorlichting

Voorlichting is een heel belangrijk onderdeel van de behandeling van AF. Symptomen als hartkloppingen kunnen sommige patiënten angstig maken, ze kunnen denken dat ze in levensgevaar zijn. Patiënten kunnen de hartkloppingen niet direct beïnvloeden, maar het kan hen geruststellen om te weten dat AF niet direct levensbedreigend is. Geef ook voorlichting over wat ze wel en niet mogen doen. Zimmerman: ‘Autorijden en machines bedienen mag, maar niet tijdens een aanval van snel atriumfibrilleren of wanneer de patiënt zodanige klachten heeft dat dit niet veilig is. Door goede uitleg over AF begrijpen patiënten beter wat er aan de hand is, dat geeft houvast en vermindert de angst.’

Daarnaast kunnen patiënten het een en ander doen om de symptomen op langere termijn te verminderen, zoals therapietrouw en leefstijlaanpassingen.
Bespreek met welk doel de patiënt de medicatie inneemt, hoe, en wat de bijwerkingen zijn. Is een patiënt bijvoorbeeld huiverig om anticoagulantia te gebruiken, dan raadt Zimmerman aan om uit te zoeken wat de reden daarvoor is en nog eens uitleg te geven.

De behandeling van AF dient 2 doelen: voorkomen van trombo-embolie en tegengaan van symptomen

Je kunt bijvoorbeeld samen naar de CHA₂DS₂-VASc-risicoscore kijken en bespreken wat die score betekent voor het risico op een ischemisch CVA. ‘Als patiënten begrijpen waarvoor het nodig is, neemt therapietrouw vaak toe.’ Daarnaast moeten patiënten bekend zijn met het risico op bloedingen door anticoagulantia, weten hoe ze symptomen hiervan kunnen herkennen (bijvoorbeeld bloed bij urine of ontlasting) en beseffen dat ze dit moeten melden bij de huisarts of verpleging.

Bespreek ook welke leefstijlfactoren AF kunnen veroorzaken (zoals koffie, alcohol, drugs of stress) en adviseer die zoveel mogelijk te vermijden. Mogelijk moet een patiënt daarvoor leefstijlaanpassingen doen. Een Australische studie uit 2018 toonde aan hoe effectief afvallen kan zijn in het onder controle krijgen van AF.⁶ Onder patiënten met overgewicht die 10% of meer afvielen, was 88% van persistent naar paroxysmaal of geen AF gegaan.

In de groep die minder dan 3% afviel was dat slechts 26%. In een andere recente Australische studie, onder patiënten die 10 of meer glazen alcohol per week dronken, leidde stoppen of drastisch minderen tot flink minder episoden van AF in de 6 maanden daarna.⁷ Leefstijl veranderen is vaak een enorme uitdaging, maar als een patiënt beseft hoeveel verschil een gezonde leefstijl kan maken bij AF kan dat een belangrijke eerste stap zijn.

 Met dank aan dr. Hugo van Herendael, cardioloog in Ziekenhuis Oost Limburg (Genk)

 Bronnen

1 NHG Werkgroep atriumfibrilleren. NHG-standaard atriumfibrilleren. versie 4.0. september 2017 https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren#volledige-tekst

2 Donk M van den, Jong J de, Geersing G, Wiersma T. NHG-Standpunt Anticoagulantia. Cumarinederivaten en DOAC’s voortaan gelijkwaardig. Huisarts & Wetenschap. September 2016.

3 Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen. Werkgroep Atriumfibrilleren. Zorgmodel Atriumfibrilleren. Herziene versie januari 2017

4 Kirchhof ea. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European health journal. 37. 2016

5 Marrouche NF ea. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. The New England journal of medicine. 2018

6 Middeldorp ME e.a. PREVEntion and regReSsive effect of weight-loss and risk factor modification on atrial fibrillation: the REVERSE-AF study. Europace 20. 2018.

7 Voskoboinik A e.a. Alcohol abstinence in drinkers with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2020.