Nursing Challenge: Benigne prostaathyperplasie

Prostaatvergroting of benigne prostaathyperplasie komt bij veel oudere mannen voor en kan tot vervelende mictieklachten leiden. De behandeling is erop gericht symptomen te verminderen. Maak de toets bij dit artikel en haal 2 accreditatiepunten.

Bij een routinecontrole vraagt de huisarts meneer Pinas (65) of urineren hem nog goed afgaat. ‘Ach, het is niet meer zoals vroeger’, antwoordt hij schouderophalend. Als de huisarts doorvraagt, geeft meneer toe dat hij vaak naar de wc moet. ’s Nachts soms wel 3 of 4 keer, voor steeds kleine beetjes. De huisarts doet een rectaal toucher en constateert een vergrote prostaat. Hij verwijst meneer Pinas door naar de uroloog.

Bij veel mannen groeit de prostaat geleidelijk vanaf hun veertigste, als gevolg van groei van weefsel in met name de transitiezone, het gebied rondom de urinebuis. Over het exacte mechanisme hierachter is nog veel onbekend, al spelen androgenen (zoals testosteron) in ieder geval een rol. Volgens schattingen heeft 70-80% van de mannen boven de 80 jaar een vergrote prostaat, ofwel prostaathypertrofie of benigne prostaathyperplasie (BPH).¹

Het kan leiden tot obstructie van de urethra en daardoor mictieklachten geven, maar lang niet iedereen krijgt klachten. In een Nederlands bevolkingsonderzoek had 20 tot 30% van de mannen boven de 50 matige tot ernstige mictieklachten, ook wel lower urinary tract symptoms (LUTS) genoemd.² In België zijn deze cijfers niet bekend.

Klachten ontstaan vaak geleidelijk en niet iedere man staat erbij stil, weet Rob Kohlen, coördinerend verpleegkundige bij Andros mannenkliniek. ‘Op de vraag of iemand plasklachten heeft, hoor je eerst ‘nee, valt wel mee’. Bij doorvragen blijkt er vaak toch van alles aan de hand.’

Symptomen

Als BPH een obstructie van de urethra veroorzaakt, dan kan dat op verschillende manieren problemen geven bij het urineren:

• verhoogde mictiefrequentie overdag;
• nycturie;
• urge-incontinentie;
• niet goed op gang komen van de mictie;
• een zwakke of onderbroken straal;
• niet goed kunnen uitplassen (residugevoel);

Pijn bij het plassen is geen specifiek BPH-symptoom, al beschrijven mannen soms wel licht schrijnende pijn in hun urethra. Dat kan echter ook een andere oorzaak hebben, zoals urethritis, prostatitis (zie kader) of te hoge spanning in de bekkenbodem.

BPH signaleren

Wees bij oudere patiënten altijd alert op hun plasgedrag om BPH tijdig te signaleren, adviseert Erik van Muilekom, verpleegkundig specialist op de afdeling urologische oncologie in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam. Hij is gespecialiseerd in prostaatcarcinoom, maar ziet ook geregeld patiënten met BPH.

‘Het is een alarmsignaal als iemand elke 2 uur naar het toilet gaat. Misschien is hij gewoon gewend zijn blaas direct te legen als die zich een beetje heeft gevuld. Maar het kan ook BPH zijn, wat goed uitplassen moeilijk maakt en urineretentie veroorzaakt.’ Stel dus vragen om te achterhalen of de patiënt residu heeft. Plast hij steeds kleine beetjes, heeft hij een zwakkere urinestraal of voelt zijn blaas na toiletbezoek nog steeds vol?’

‘Bij ouderen die dit slecht kunnen aangeven, zoals dementerenden, is onrustig gedrag vaak een signaal van een volle blaas (en van moeilijk kunnen uitplassen). Ook een urineweginfectie kan een gevolg zijn van continu residu en is dus een alarmsignaal.

Ter bevestiging van residu kun je een bladderscan doen. Doe 2 à 3 keer een screening. Blijkt daaruit dat er geen residu is, dan kun je stoppen. Is er residu van meer dan 200 à 300 cc, herhaal de bladderscan dan 3 keer per dag en volg dit nog enkele dagen op.

Veel kracht moeten zetten om de blaas te legen, kan uitstulpingen in de blaaswand veroorzaken die kunnen gaan ontsteken

Schakel bij vermoedens van urineretentie altijd een arts of verpleegkundig specialist in voor verder onderzoek. Onbehandelde urineretentie kan leiden tot blaasproblemen.

Als de blaas veel kracht moet zetten om zichzelf te legen, kan dat uitstulpingen in de blaaswand veroorzaken (blaasdivertikels) die kunnen gaan ontsteken. Ook kan een vesico-ureterale reflux ontstaan, waarbij urine terugstroomt naar de urineleiders en nieren. Dit kan pijn in de flanken (nieren) veroorzaken en uiteindelijk ook infectie.

Diagnose

De uroloog stelt de diagnose BPH op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek, patiëntrapportages van de mictie en een flow-residumeting.^2,6,7

Om de ernst van mictieklachten in kaart te brengen is de International Prostate Symptom Score (IPSS) een veel gebruikte vragenlijst.² De uroloog kan daarnaast vragen naar incontinentie- en erectieklachten, omdat deze vaak samenhangen met mictieklachten.

Met een mictielijst of blaasdagboek houdt een patiënt verder zelf zijn mictiefrequentie en volume per mictie bij, door zijn urine in een maatbeker op te vangen. Verder zal de behandelaar informeren naar vochtintake, urineverlies (bijvoorbeeld door te laat op het toilet te zijn), gebruik van incontinentiematerialen en urge- en pijnklachten.

Met een uroflowmetrie kan de uroloog kenmerken van de urinestroom elektronisch meten, zoals volume, totale mictietijd, piekstroom en gemiddelde stroom. Een bladderscan geeft informatie over de hoeveelheid urine die in de blaas is achtergebleven.

Op basis van een rectaal toucher kan de uroloog het prostaatvolume schatten. Met een transrectale (inwendige) echo is het prostaatvolume nauwkeuriger te bepalen. Het lichamelijk onderzoek kan verder bestaan uit palpatie en percussie van de blaasregio en inspectie op afwijkingen zoals een vernauwde voorhuid (fimose) of een afwijkende uitgang van de plasbuis (hypospadie).

Doorgaans doet de arts ook een urineonderzoek (dipstick-test, microscopisch onderzoek van het urinesediment of urinekweek) om andere mogelijke aandoeningen uit te sluiten, zoals blaaskanker of cystolieten (blaasstenen).

Volgens de IPSS-vragenlijst heeft meneer Pinas matige symptomen van BPH. De uroloog schat het volume van zijn prostaat op 40 ml (ter vergelijking: bij jonge mannen is dit ongeveer 15 ml). De flowresidumeting toont een niet zo krachtige piekstroom van 17,2 ml/s aan (bij jonge mannen ongeveer 25 ml/s) en een gemiddelde stroom van 5,2. De totale hoeveelheid is 167 ml, met 82 ml residu. Meneer Pinas voelt zich verder vitaal. De uroloog beoordeelt de klachten als matig, schrijft de alfablokker tamsulosine voor en maakt een belafspraak voor over 3 maanden.

Behandeling

BPH leidt niet tot prostaatcarcinoom of prostatitis, dus zolang een man geen klachten heeft, hoeft de aandoening niet behandeld te worden. Bij milde klachten kiest de behandelaar voor een afwachtend beleid, waarbij de patiënt zich meldt bij toenemende klachten. Eventueel kunnen maatregelen helpen zoals ’s avonds minder drinken, vermijden van dranken met diuretisch effect (koffie, alcohol) en bekkenbodemtherapie.²

Medicamenteus
Bij matige klachten (op basis van de IPSS-score) kunnen alfablokkers (bijvoorbeeld tamsulosine), 5-alfa-reductaseremmers (bijvoorbeeld dutasteride of finasteride) of een combinatie hiervan verlichting bieden. Het effect daarvan is echter vaak beperkt.

De 2 typen medicatie verminderen de mictieklachten op verschillende manieren, vertelt Kohlen. ‘Alfablokkers ontspannen de spieren in de prostaat, waardoor urine er gemakkelijker door kan. 5-alfa-reductaseremmers verkleinen de prostaat. Via een echo kunnen we zien of het spierweefsel of het volume van de prostaat de boosdoener is, en op basis daarvan de medicatie kiezen.’

Daarnaast kan de arts de anticholinerge stof solifenacine voorschrijven om de blaas tot rust te brengen en eventuele urge te verminderen.

Na 6 weken, en vervolgens iedere 6 à 12 maanden, overweegt de behandelaar samen met de patiënt of het effect van de medicatie opweegt tegen de bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen van alfablokkers zijn onder meer duizeligheid, ejaculatiestoornissen, orthostatische hypotensie en rinitis. De meest voorkomende bijwerkingen van 5-alfa-reductaseremmers liggen op seksueel vlak: ejaculatiestoornissen, erectiele disfunctie en verminderd libido.⁸ Deze komen vooral in het eerste jaar voor.

Kohlen raadt aan om bij patiënten actief te polsen of medicatie voldoende aanslaat. ‘Vaak is het niet genoeg om te vragen of het plassen verbeterd of verslechterd is. Mannen houden hun plasgedrag vaak slordig bij en kunnen die vraag niet goed beantwoorden. Vraag liever het hele plasgedrag uit. Documenteer de antwoorden goed, zodat je die zelf kunt vergelijken met voorgaande periodes.’

Operatieve ingrepen

Werkt medicatie onvoldoende, dan is een minimaal-invasieve ingreep nog een optie. De meestgekozen behandeling is de Transurethrale Resectie Prostaat (TURP). Daarbij wordt de prostaat leeggeschraapt via de urethra.

De laatste jaren neemt het aantal laserbehandelingen toe, waarbij prostaatweefsel wordt verwijderd met behulp van laserlicht. Dit kan via twee methoden: HoLEP of Green Light. De Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) beschouwt laserbehandeling als een volwaardig alternatief voor TURP ‘in ervaren handen’.² Op dit moment zijn in Nederland en Vlaanderen nog lang niet alle urologen vertrouwd met de techniek en moeten veel ziekenhuizen de apparatuur nog aanschaffen.

Bij zowel TURP als lasertherapie zijn mogelijke complicaties nabloedingen en urineweginfectie. Ook kan de patiënt de eerste weken urgeklachten hebben of een branderig gevoel bij het plassen.

Een open prostatectomie wordt alleen nog aanbevolen bij prostaatvergrotingen van 80 ml of meer.⁷ TURP of Green Light laser kan bij zo’n groot volume meer risico geven op complicaties. HoLEP is wel mogelijk bij grotere volumes.

Katheteriseren

Bij acute urineretentie kan de behandelaar opdracht geven een blaaskatheter in te brengen. Je kunt de blaas met een CAD in één keer legen. Houd vervolgens goed in de gaten of de katheter in verhouding tot de vochtinname goed blijft doorlopen. De NHG adviseert na 48 tot 72 uur de katheter te verwijderen en te kijken of de mictie spontaan op gang komt. De kans hierop is groter als de patiënt direct na katheterisatie ook met alfablokkers start.⁶

Zeker bij veel retentie kan het echter zinnig zijn de katheter langer te laten zitten, adviseert Van Muilekom. ‘Bij iemand langdurige retentie is de blaas mogelijk behoorlijk uitgerekt. Die wil je dan rust geven, minimaal een week.’

De behandelaar bepaalt het type katheter, het materiaal en de maat (Charrière). Muilekom raadt bij patiënten met BPH Ch16 aan, of eventueel 14 of 12. ‘Een optie is daarnaast een Tiemann-katheter met licht gebogen tip. Die gaat soms gemakkelijker door een opgezette prostaat heen. Spuit daarnaast een flinke hoeveelheid glijmiddel in de urethra en op de katheter.’

Bij het inbrengen van een katheter geldt: nooit forceren, je riskeert anders dat de prostaat verder opzet

Katheteriseren in complexe situaties zoals een sterk vergrote prostaat is niet zonder risico. In sommige gevallen zal de verpleegkundig specialist of de uroloog dit overnemen. Katheteriseer alleen zelf met een uitvoeringsverzoek en als je bekwaam bent, en forceer het inbrengen nooit. Je riskeert dan dat de prostaat verder opzet.

Raadpleeg altijd een arts of verpleegkundig specialist als het moeizaam gaat, die kan eventueel beslissen om een suprapubische katheter in te brengen of een CAD met behulp van scopie of voerdraad.

Katheterisatie is altijd een tijdelijke maatregel of iets om achter de hand te hebben. Het kan voor sommige patiënten nuttig zijn zelfkatheterisatie te leren, bijvoorbeeld voor als ‘s nachts de nood aan de man is. Zelfkatheterisatie kan bij BPH soms lastig zijn en de prostaat irriteren.

Ook na een TURP of laserbehandeling hebben patiënten soms enkele dagen een (spoel)katheter nodig, vertelt Kohlen. ‘De duur daarvan is afhankelijk van het aantal bloedingen en stolsels dat vrijkomt. Ook als tijdens de operatie onverhoopt de blaaswand geraakt is, hebben mensen meer hersteltijd nodig. Een katheter kan de blaas dan ontlasten.’

Nu de klachten door de medicatie zijn verminderd, beseft meneer Pinas pas hoeveel invloed die op zijn leven hadden. Het is een opluchting om niet meer overal bij binnenkomst direct de wc te hoeven zoeken, voor het geval hij hoge nood krijgt. Zijn urinestraal is nog steeds wat zwak, maar hij probeert meer tijd te nemen voor zijn toiletbezoek en goed uit te druppelen.

Leven met BPH

Mictieklachten kunnen flinke invloed hebben op het dagelijks leven. Kohlen: ‘Je hele plasgedrag verandert. Het is heel belemmerend als je overal op zoek moet naar een wc. Of als je in de auto moet knijpen om het op te houden, en dan soms nét bij de voordeur toch een beetje druppelt.’

Er kunnen ook seksuele veranderingen optreden. Vaak komen mictie- en erectieklachten samen voor. Ook medicatie bij BPH kan het seksleven van patiënten veranderen door bijwerkingen als verminderd libido of retrograde ejaculatie.

De behandelaar zal dat bespreken, maar het kan nuttig zijn patiënten al hierop voor te bereiden zodat ze erover nadenken wat belangrijk voor hen is. ‘Sommigen zullen zeggen: zoveel seks heb ik al niet meer, het is belangrijker om van die plasklachten af te komen. Maar mensen moeten zelf die afweging kunnen maken.’

Ook na behandeling verdwijnen de klachten doorgaans niet volledig, dus bespreek met de patiënt manieren om ermee om te gaan. Denk aan voorlichting over incontinentiematerialen, zelf-katheterisatie of doorverwijzen  naar een fysiotherapeut voor bekkenbodemoefeningen om de spieren te ontspannen of juist beter aan te spannen.

‘Leer hen ook goed uitplassen’, zegt Van Muilekom. ‘Om de bekkenbodemspier te ontspannen kan het helpen om zittend te plassen, meer tijd te nemen en te zorgen dat de voeten goed bij de grond komen.’ Iemand die er ’s nachts vaak uit moet, kun je aanraden minder te drinken in de avonduren (maar wel een dagelijkse vochtinname van 1,5 liter aan te houden om urineweginfecties te voorkomen).

Met dank aan dr. F. Amaye, uroloog in het AZ Maria Middelares te Gent en Clasina Stel, verpleegkundige en docent aan het Zorgcollege

Bronnen
1 Madersbacher S, Sampson N & Culig Z. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia and Benign Prostatic Enlargement: A Mini-Review. In: Gerontology, 2019, nr. 65, p. 458-464.
2 Nederlandse Vereniging voor Urologie. Richtlijn Mannelijke niet-neurogene LUTS. Utrecht, 2017.
3 Volksgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd in oktober 2020.
4 Statistiek Vlaanderen, Prostaatkanker en borstkanker. Geraadpleegd in oktober 2020.
5 Schaeffer AJ. Epidemiology and demographics of prostatitis. Andrologia, 2003, nr. 5, p.252-257.
6 NHG-werkgroep. NHG-standaard mictieklachten bij mannen. Versie 2.0 oktober 2014
7 Gravas S e.a. Management of Non-neurogenic male LUTS guidelines, 2020.
8 Farmacotherapeutisch kompas, geraadpleegd in oktober 2020.