Nursing Challenge: Complicaties en comorbiditeiten bij COPD

Exacerbatie COPD

Een exacerbatie is een verslechtering van COPD binnen één of enkele dagen, waarbij dyspneu en/of hoesten toeneemt (al dan niet met meer of verkleurd sputum). Het kan gaan om een relatief milde toename, maar ook om levensbedreigende respiratoire insufficiëntie en ernstige hypoxemie.² Vaak leidt dit tot toegenomen zorgconsumptie en vaak ook tot meer medicatiegebruik.^2,3,4

De snelle verslechtering kan komen door bronchospasmen, mucosaal oedeem in de luchtwegen door irritatie van de luchtwegen of toename van sputum. De toename van bronchospasmen belemmert het uitademen, waardoor weer meer lucht achterblijft in de longen: airtrapping.

Dit heeft hyperinflatie tot gevolg (zie Nursing Challenge COPD), waardoor de patiënt weer meer dyspneu ervaart: er ontstaat een vicieuze cirkel van dyspneu. De fysiotherapeut kan de patiënt ademhalingstechnieken leren om langer uit te ademen (pursed lip breathing) om de dyspneu te verminderen.

De oorzaak van een exacerbatie is in 70% van de gevallen een virale of bacteriële infectie van de (bovenste) luchtweg. In de overige 30% is er een niet-infectieuze oorzaak, zoals het inhaleren van prikkelende stoffen of dampen, (stille) aspiratie, cardiale oorzaak, longembolie of onbekende oorzaak.³

Behandeling exacerbatie

De behandeling van een exacerbatie hangt af van de ernst en de oorzaak. Uitlokkende factoren moeten behandeld worden (pneumonie, longembolie of blootstelling aan irriterende stoffen, zoals bijvoorbeeld bij roken of meeroken).

Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met COPD

Bij een milde exacerbatie kan het voldoende zijn tijdelijk de inhalatiemedicatie aan te passen, al dan niet in combinatie met het starten of ophogen van (kortdurend hoge dosering) prednison. Bij ernstigere exacerbaties kan een ziekenhuisopname noodzakelijk zijn, met zuurstofsuppletie en vernevelingen. In zeer ernstige, levensbedreigende gevallen wordt niet-invasieve dan wel invasieve beademing opgestart.^2,3

Comorbiditeiten bij COPD

Comorbiditeiten komen zeer vaak voor bij patiënten met COPD en dragen bij aan de morbiditeit en mortaliteit. Vroegtijdig opsporen en behandelen van comorbiditeiten kan de kwaliteit van leven en soms ook de overleving verbeteren.

Longkanker
Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met COPD. Longkanker en COPD zijn beide leefstijlziekten die vaak door roken worden veroorzaakt. De belangrijkste interventie om sterfte door longkanker te verminderen is dan ook: stoppen met roken.

Hart- en vaatziekten
Door vasculaire veranderingen als gevolg van COPD, en door de veelal jarenlange nicotine-abusus, hebben mensen met COPD een hoger risico op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten. Het gaat bijvoorbeeld om aritmieën, coronairlijden, perifeer vaatlijden, hartfalen en pulmonale hypertensie (zie hieronder).⁶ Ook atriumfibrilleren komt veel voor bij COPD; het risico hierop neemt toe als de FEV1-waarde afneemt. Mensen met COPD hebben een 2 tot 5 keer hoger risico op coronairlijden dan mensen zonder COPD.

Osteoporose
Ongeveer 40% van de patiënten met COPD heeft osteopenie, osteoporose en/of osteoporotische fracturen. Roken, verminderde lichamelijke activiteit, laag lichaamsgewicht en laag vitamine D kunnen alle bijdragen aan het ontstaan hiervan.⁵ Om fracturen te voorkomen is het belangrijk dat osteopenie/osteoporose vastgesteld en behandeld wordt. Aandacht hiervoor is nog meer van belang bij patiënten die orale en/of inhalatiecorticosteroïden gebruiken, omdat dit het risico op slechte botgezondheid verhoogt.

Diabetes mellitus
COPD komt regelmatig voor in combinatie met diabetes mellitus (DM). De ziekten hebben gezamenlijke risicofactoren, zoals roken en een ongezonde leefstijl. Patiënten met COPD die ook DM hebben, hebben een hoger risico op ziekenhuisopnamen en mortaliteit.⁵ Als verpleegkundige kun je de patiënt voorlichten over de negatieve (langeretermijn)effecten van diabetes mellitus en alert zijn op wisselingen in het glucosegehalte bij (tijdelijk) corticosteroïdgebruik.

Angst en depressie
Patiënten met COPD hebben een hogere kans op angst en depressie.⁵ Iemand moet leren leven met (toenemende) beperkingen én het idee dat hij nooit meer beter wordt. Ook schuldgevoelens kunnen een rol spelen. Het is belangrijk je hier als verpleegkundige van bewust te zijn en zo nodig actie te ondernemen.

Maak angst en sombere gevoelens bespreekbaar. Met de hospital anxiety and depression scale (HADS) kun je angst en depressieve gevoelens bij patiënten in kaart brengen. Daarna kun je in samenspraak met de patiënt vervolgacties uitzetten via de huisarts, praktijkondersteuner of longverpleegkundige in het ziekenhuis. Lotgenotencontact kan steun bieden, zie bijvoorbeeld www.longfonds.nl.

Meneer Pot heeft veel last van comorbiditeiten. Hij is al jaren bekend met diabetes mellitus, wat is uitgelokt door frequent gebruik van corticosteroïden. Ook heeft hij in toenemende mate last van depressieve gevoelens. Het valt hem zwaar dat hij steeds minder kan. En ook al weet hij dat het beter is dat hij gestopt is met roken, hij mist zijn sigaretten nog iedere dag. Tijdens deze ziekenhuisopname heeft meneer veel last van oedemen, duizeligheid en collapsneiging. Er wordt een hartkatheterisatie ingepland om pulmonale hypertensie uit te sluiten.

Pulmonale hypertensie bij COPD

COPD verdikt het pulmonale vasculaire stelsel, wat kan leiden tot pulmonale hypertensie (PH). De normale gemiddelde druk in de arteria pulmonalis (longslagader) ligt rond de 13 mmHg, bij PH is dit meer dan 20 mmHg. De bloeddruk wordt gemeten door middel van een katheterisatie van de rechterharthelft.

De verhoogde druk in de arteria pulmonalis is een probleem, omdat de rechterzijde van het hart niet gewend is om tegen deze hoge(re) weerstand in te pompen. Om dit op te vangen zal het rechterventrikel zich gaan remodelleren: er ontstaat dilatatie en hypertrofie. Op den duur leidt dit tot hartfalen, met de daarbij behorende symptomen zoals dyspneu (waardoor inspanning steeds verder beperkt wordt), vochtretentie (ascites, oedemen), palpitaties bij ritmestoornissen, duizeligheid, en collaps(neiging).

Met name in een vroege fase wordt PH soms lang niet onderkend omdat de symptomen ook allerlei andere oorzaken kunnen hebben. De aanwezigheid van PH bij patiënten met COPD is een voorspeller van een hogere mortaliteit.

Indeling pulmonale hypertensie

PH wordt ingedeeld in 5 groepen, op basis van de verschillende oorzaken. PH door COPD valt in groep 3.

1. Pulmonale arteriële hypertensie (PAH). Het primaire probleem bevindt zich in de pulmonale arteriën (remodellering van kleine bloedvaten). Dit is een ernstig en progressief ziektebeeld waarvoor longtransplantatie vooralsnog de enige curatieve behandeling is. Wel is de prognose van deze patiënten verbeterd door het inzetten van pulmonaal vasodilatoire medicatie (zogenaamde PAH-specifieke medicatie), zoals sildenafil en epoprostenol.
2. PH door linkszijdig hartfalen.
3. PH door longaandoeningen. Dit komt frequent voor bij ernstige COPD, maar gedraagt zich duidelijk anders dan PAH: de hemodynamische afwijkingen zijn over het algemeen minder ernstig en het beeld is minder snel progressief. Slechts bij een minderheid ontstaat een beeld van rechtszijdig hartfalen.
4. Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH).
5. Restgroep: overige aandoeningen waarbij PH vaker voorkomt, en PH door multifactoriële mechanismen.

Voorkomen van pulmonale hypertensie

PH bij COPD is het gevolg van beschadiging van het endotheel, en verlies van het longvaatbed. De vaatweerstand loopt op en daarmee ook de pulmonale druk. Daarnaast speelt waarschijnlijk ook hypoxie mee. In reactie op hypoxie ontstaat pulmonale hypoxische vasoconstrictie, ofwel het verminderen van de perfusie (vasoconstrictie) naar gebieden waar de zuurstofopname onvoldoende plaatsvindt (hypoxie).

Dit (tijdelijke) verlies van longvaatbed leidt tot een verdere toename van de pulmonale vaatweerstand en zet daarmee nog meer druk op het vaak al overbelaste rechterventrikel. Om dit mechanisme zoveel mogelijk te voorkomen is het van belang hypoxie bij patiënten met PH zoveel mogelijk te voorkomen en te corrigeren, bijvoorbeeld met behulp van zuurstoftherapie.

COPD verdikt het pulmonale vasculaire stelsel, wat kan leiden tot pulmonale hypertensie

De eerder genoemde PAH-specifieke medicatie vormt helaas geen geschikte behandeling voor COPD-patiënten met PH. Deze medicijnen zullen juist leiden tot toename van hypoxie doordat meer bloed gaat stromen richting gebieden waar het longparenchym dusdanig beschadigd is dat geen adequate gaswisseling kan plaatsvinden. Bij uitzondering kan bij ernstige PH bij COPD een dergelijke behandeling wel worden overwogen, maar dan alleen in expertisecentra.

Niet-invasieve positievedrukbeademing (NPPV)

Niet-invasieve positievedrukbeademing (non-invasive positive pressure ventilation, NPPV) is beademing via een oronasaal gezichtsmasker of een mondstuk. Deze beademing kan de functie van de ademhalingsspieren gedeeltelijk ondersteunen en de gaswisseling verbeteren. Bij COPD kan NPPV worden ingezet bij een acute respiratoire insufficiëntie vanwege een exacerbatie.

NPPV op verpleegafdeling

Patiënten met een acute respiratoire acidose (PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa) en pH < 7,35) hebben de meeste baat bij NPPV. Het doel is om verdere verslechtering door uitputting en noodzaak tot invasieve beademing te voorkomen. NPPV kan onder voorwaarden op een longverpleegafdeling worden uitgevoerd.

Patiënten met COPD moeten altijd zuurstof krijgen in een acute situatie, ondanks het risico op hypercapnie

Er moet dan bekwaam personeel zijn, patiënten mogen maar beperkte acidose hebben (pH > 7.25), moeten goed bij bewustzijn/coöperatief zijn, geen belangrijke sputumretentie hebben en geen andere ic-indicatie zoals hemodynamische problemen. In andere gevallen is de kans dat de NPPV op de afdeling faalt te groot. De patiënt moet dan worden opgenomen op de ic voor beademing, soms eerst non-invasief of direct invasief.¹¹

Nachtelijke NPPV

Lange tijd is er terughoudendheid geweest in het starten met chronische (nachtelijke) NPPV bij COPD, omdat het effect niet bewezen was. Inmiddels is er voldoende bewijs dat een behandeling met nachtelijke NPPV bij COPD en chronische hypoventilatie zinnig kan zijn, maar de intensiteit van de behandeling zorgt dat veel patiënten dit niet willen of er weer mee stoppen.

Ook kan het effect bij sommige patiënten erg tegenvallen. Chronische beademing lijkt met name effect te hebben in combinatie met een revalidatietraject.¹¹

De conditie van Meneer Pot gaat verder achteruit tijdens de opname. Er blijkt inderdaad sprake van pulmonale hypertensie. Vanwege zijn leeftijd komt hij niet in aanmerking voor een longtransplantatie. Na een gesprek met de longarts ziet hij ook af van het inzetten van NPPV, omdat de kans dat dit hem wat zal brengen gering is en hij langer opgenomen zou moeten blijven.

Meneer vindt het leven mooi geweest, maar vraagt zich wel af wat er nog gedaan kan worden om zijn situatie draaglijker te maken. De vele ziekenhuisopnames is hij zat. De longarts en longverpleegkundige spreken uitgebreid met meneer over zijn angsten, levenseinde en kwaliteit van leven. In overleg besluiten zij de medicatie te saneren en te streven naar maximaal comfort.

Omdat meneer een zeer beperkt steunnetwerk heeft, wordt hij overgeplaatst naar een hospice. Enkele weken later overlijdt hij daar in alle rust.

* Janneke van der Stap is verpleegkundig specialist longoncologie en Hans Kemming is longarts, beiden in UMC Utrecht.

 Met dank aan Dieuwertje Ruigrok, longarts UMC Utrecht.