Delier, dementie en depressie zijn vaak lastig van elkaar te onderscheiden. Vooral als ze tegelijkertijd voorkomen. Hoe ontwar je deze kluwen?
Dit artikel is verschenen in Nursing-magazine juni 2018
In deze Challenge over delier, dementie en depressie leer je:
1 wat de kenmerken zijn van delier, dementie en depressie
2 waarin deze ziektebeelden zich onderscheiden
3 hoe je een delier signaleert bij patiënten met dementie
4 welke verpleegkundige interventies nodig zijn
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
tekst artikel: Maartje Kerkkamp-Knoops
toets: Anna-Marie Mollink
illustraties: ADobe
CASUS
De 82-jarige meneer Wolters wordt opgenomen voor een revisie van zijn heup na meerdere luxaties. Hij is sinds vier maanden weduwnaar en krijgt dagelijks thuiszorg voor hulp bij ADL. De dag voor OK zit meneer rustig in de stoel naast zijn bed. Hij heeft geen vragen over de ingreep en laat het op zich afkomen. De dag na OK valt al snel op dat meneer veel slaapt en moeite heeft met de oriëntatie: hij denkt een paar keer thuis te zijn, of weet niet dat de operatie al heeft plaatsgevonden. In de nacht raakt hij meer gedesoriënteerd en onrustig. De dagen daarna heeft hij moeite met de anti-luxatie-instructies. Ook valt op dat meneer geen aandacht vraagt, hij belt nooit.
In de praktijk worden symptomen van delier, dementie en depressie vaak door elkaar gehaald of niet herkend. Artsen en verpleegkundigen missen de diagnose ‘delier’ bij 20 tot 60 procent van de patiënten.2
Verpleegkundigen geven regelmatig aan niet goed te weten hoe ze deze onderwerpen bespreekbaar kunnen maken, ‘want je vraagt toch niet zomaar naar het geheugen of de stemming?’.
Maar juíst verpleegkundigen kunnen hierin een cruciale rol spelen door:
-
vroegtijdig cognitieve veranderingen te signaleren;
-
de situatie van de patiënt in kaart te brengen door het stellen van diagnostische vragen of gebruik van meetinstrumenten (zie voorbeelden in het schema op de volgende pagina’s).
Zijn dit symptomen van dementie, een delier, een depressie of misschien een combinatie? Om deze vraag te beantwoorden moet je allereerst een beeld hebben van het cognitief functioneren van de oudere vóór opname. Dementie wordt immers gekenmerkt door een sluipend begin, en een plotselinge verslechtering van de cognitieve functies wijst meestal op een delier.1
Het niet bellen en rustig in de stoel zitten van meneer Wolters uit de casus kan passen bij zijn karakter, maar ook bij cognitieve achteruitgang (dementie) of depressie.1,2 Het zou eveneens een symptoom kunnen zijn van een (hypoactief of apathisch) delier dat is ontstaan in het ziekenhuis.1,2
Dementie of delier
Om vast te stellen of meneer Wolters een delier en/of dementie heeft, moet je dus weten hoe zijn cognitief functioneren was vóór de opname. Dit kan tijdens de verpleegkundige anamnese gebeuren, en ook de VMS Kwetsbare Ouderen Screening4 kan hierbij helpen.
De vraag ‘Heeft u problemen met uw geheugen?’ volstaat niet. De patiënt kan hier heel makkelijk ‘nee’ op antwoorden als hij geen zin heeft erover te praten, zelf niet inziet dat er achteruitgang is of wil volhouden dat er niets aan de hand is.
De vraag ‘Heeft u problemen met uw geheugen?’ volstaat niet
Achterhaal door observatie en open vragen of er cognitieve problemen zijn die het dagelijks functioneren beïnvloeden (en vraag daarop door): hoe gaat het met de medicatie thuis, waarom worden er blisters gebruikt, ging er iets niet meer goed? Hoe gaat het met aanleren van nieuwe instructies (bijvoorbeeld nieuwe TV of magnetron). In het begin is dit wennen, maar na een aantal keer wordt dit makkelijker en ga je cognitieve problemen eerder herkennen. Bijkomend voordeel is dat het al vroeg in de opname een beeld geeft welke zorg nodig is tijdens opname, maar ook daarna (revalidatie, uitbreiding thuiszorg etc).
De belangrijkste aanwijzing voor een delier in deze gevallen is een acute verslechtering in cognitie (bijvoorbeeld verslechtering van het geheugen, hallucinaties), een verminderde aandacht of wisselend bewustzijn. Familie van de patiënt kan ook waardevolle informatie geven. Vraag of zij de patiënt (meer) in de war vinden of ander gedrag zien dan voor opname.
Meten
Met de DOS (Delirium Observatie Screening) Schaal kun je meten of de cognitieve functies verslechteren.1,2 Neem deze pre- en postoperatief af, zodat je eventuele verschillen in de score goed ziet.
Wees bedacht op deze valkuil: normaliter betekent een score van 3 of meer een vermoeden op een delier. Maar een patiënt met dementie scoort meestal al 3 of hoger, bijvoorbeeld vanwege desoriëntatie in tijd en plaats. Wanneer tijdens de opname de DOS-score 7 wordt omdat iemand ook hallucineert, wegzakt tijdens een gesprek, antwoorden niet afmaakt of aan infuus en katheter begint te trekken, kan dat een teken van delier zijn. Er treedt dus een verandering in cognitie op, waarbij hallucinaties en verminderd bewustzijn vaak het duidelijkst wijzen op een delier.
Als verpleegkundige heb je uiteraard vooral een signalerende functie. Zo moet een arts bij een delier achterhalen wat de mogelijke oorzaak is. Overleg bij twijfel met een arts of gespecialiseerd verpleegkundige.
|
Delier |
Dementie |
Depressie |
|
|---|---|---|---|
|
Hoofdkenmerk |
Bewustzijnsstoornis |
Cognitieve stoornis met vaak geheugenstoornis |
Stemmingsstoornis met somberheid en/of interesseverlies |
|
Begin |
Acuut (in uren tot dagen) |
Sluipend (maanden tot jaren) |
Geleidelijk (meestal in enkele weken) |
|
Verloop |
Symptomen fluctueren, vaak toename in avond en nacht |
Langdurig progressief |
Dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten ‘s morgens erger dan ’s avonds |
|
Duur |
Uren tot dagen |
Jaren |
Tenminste twee weken, maanden tot jaren |
|
Bewustzijn en aandacht |
Gedaald of wisselend bewustzijn, verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen |
Bewustzijn en alertheid normaal, aandacht en concentratie meestal ongestoord. Verstoring voornamelijk in het laatste stadium van de dementie |
Helder bewustzijn, aandacht meestal ongestoord, maar door interesseverlies soms moeilijk te trekken, of patiënt is op één onderwerp gericht. Ook is de concentratie vaak verminderd |
|
Oriëntatie |
Verstoord |
Verstoord |
Niet verstoord |
|
Geheugen |
Verstoord kortetermijngeheugen |
Verstoord korte termijngeheugen, in latere fase is ook langetermijngeheugen verstoord |
Soms verstoord door verminderde concentratie |
|
Spraak |
Onsamenhangend, langzaam of versneld |
Moeite met vinden van woorden, afnemende woordenschat, trage spraak |
Monotoon, traag, weinig praten |
|
Hallucinaties en wanen |
Vaak aanwezig en dan meestal visuele hallucinaties, soms wanen |
Doorgaans afwezig in beginstadium. Soms paranoïde wanen |
Zelden, bij psychotische depressie kan patiënt wel hallucinaties en wanen hebben |
|
Slaap-waakcyclus |
Verstoord, cyclus omgedraaid |
Verstoord, gefragmenteerd |
Verstoord, meestal vroegtijdig ontwaken, patiënt ligt veel in bed |
|
Voorbeelden van diagnostische vragen |
– Heeft u eerder een delier doorgemaakt? – Voelt u zich onrustig? – Heeft u moeite de aandacht ergens bij te houden? – Kunt u me zeggen waar u bent? – Heeft u last van levendige dromen? – Ziet of hoort u vreemde dingen (die anderen niet zien of horen)? Bent u daar bang van? Om de aandacht te testen kun je bijvoorbeeld vragen om de maanden van het jaar achterstevoren op te noemen Vraag een naaste of de patiënt zich anders gedraagt dan normaal Belangrijk: heteroanamnese |
– Hoe zou u uw geheugen omschrijven? – Indien achteruitgang: kunt u voorbeelden noemen van uw geheugenproblemen? – Maken anderen opmerkingen over uw geheugen / vergeetachtigheid? – Vergeet u wel eens uw medicijnen in te nemen? – Rijdt u nog auto? Zo nee, waarom niet? – Heeft u angst voor dementie? Uitvragen van de meer complexe taken, bijvoorbeeld: – Hoe regelt u uw medicatie? Hoe gaat dat? – Kookt u zelf? Ervaart u wel eens problemen hierbij? – Zijn er taken in en om huis door anderen overgenomen, zo ja waarom? Ongemerkte testvragen: geboortedatum, recente voetbaluitslag of ander nieuwsfeit, etc. Belangrijk: heteroanamnese |
– Voelt u zich somber, depressief, down? – Kunt u nog ergens van genieten (kleinkinderen, tv, hobby’s)? – Voelt u zich over het algemeen opgewekt/gelukkig? – Voelt u zich waardeloos/schuldig? – Heeft u het idee dat uw situatie hopeloos is? – Denkt u wel eens: het leven hoeft van mij niet meer? – Denkt u wel eens: ik maak er een eind aan? Belangrijk: heteroanamnese |
|
Meetinstrumenten |
Delirium Observatie Screening Schaal (DOS schaal) |
Mini-Mental State Examination (MMSE) Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Dit zijn schalen die je niet zonder scholing kunt afnemen. Vraag zo nodig de (huis)arts of geriatrisch verpleegkundige dit te doen |
Geriatrische Depressie Schaal (GDS 15) Bij bekende dementie gebruik je de Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) |
Depressie of dementie
Geheugenproblemen vormen meestal het kernprobleem bij een patiënt met dementie, maar spelen ook een rol bij depressie. Door verminderde concentratie of matige motivatie zijn mensen met een depressie niet altijd in staat om dingen te onthouden.
Omgekeerd heeft een patiënt met dementie (zeker in het beginstadium) een hogere kans op een depressie. Ook symptomen als apathie en traagheid komen voor bij zowel dementie als depressie.1,2
Meneer Wolters uit de casus is nog maar net weduwnaar, krijgt thuiszorg, is niet georiënteerd en zit heel rustig in de stoel. Bij doorvragen bij meneer en familie blijkt dat er sinds het overlijden van zijn vrouw een duidelijke verandering heeft plaatsgevonden. Meneer vergeet veel dingen, lijkt geen zin meer te hebben in het leven, is somber en toont geen initiatief meer. Hier kan sprake zijn van depressie of rouw, maar ook van dementie: bood zijn vrouw structuur en nam ze veel over, waardoor zijn cognitieve problemen niet opvielen?
Het is dus belangrijk om niet te snel conclusies te trekken. Ook hier is diagnostiek het sleutelwoord. Een hetero-anamnese met familie of (goede) vrienden is erg belangrijk en ook de huisarts heeft soms belangrijke informatie.
Depressie of (hypoactief) delier
Een hypoactief delier, ook wel een ‘stil’ delier, kenmerkt zich door apathie, teruggetrokken gedrag, moeheid en een verminderde psychomotoriek. De patiënt ligt stil in bed, is traag en het lijkt alsof hij ligt bij te komen van een operatie. Dat maakt een hypoactief delier moeilijker te herkennen dan een hyperactief delier, waarbij de patiënt onrustig beweegt, aan infuus of katheter trekt en verbaal actief is.1,2
Een hypoactief delier wordt vaak verward met depressie of dementie
Een hypoactief delier wordt vaak verward met depressie of dementie.2
Een depressie ontstaat echter langzamer dan een delier. Bij een depressie is het bewustzijn doorgaans helder en zijn er geen stoornissen in de waarneming. Verder zijn er bij een depressie meer dagschommelingen (bijvoorbeeld moeite met opstaan en opstarten), bij een delier fluctueert de ernst van de symptomen, deze kan per uur wisselen.1,2 Ook hier heb je als verpleegkundige een signalerende functie.
Meer lezen over delier en dementie:
Quiz: test je kennis over delier
Verschil tussen stil en hyperactief delier: download de poster
Omgaan met probleemgedrag bij dementie
Noteer niet in het verpleegdossier ‘dhr of mw is in de war’, maar omschrijf zo goed mogelijk wat je hebt waargenomen en wat de uitkomsten waren van de meetinstrumenten. Observaties die je kunt noemen zijn verminderd of wisselend bewustzijn, desoriëntatie in tijd/plaats/persoon, traagheid, stoornissen in kortetermijngeheugen, initiatiefverlies, incoherente gedachtengang, beschrijving van de psychomotoriek (druk, verminderd), (beangstigende) visuele hallucinaties en fluctuaties gedurende de dag (symptomen variëren in ernst gedurende de dag).
Onderscheid maken: belangrijk
De drie D’s van elkaar onderscheiden is belangrijk omdat ze een andere behandeling en verpleegkundige interventies vragen en een andere prognose hebben. Hieronder kort een aantal belangrijke kenmerken. Let er wel op dat dit geen compleet overzicht is (voor meer informatie zie het schema op de vorige pagina’s en voor meer verdieping de links onderaan het artikel).
WORKSHOP OVER DE 3 D’S
Tijdens de Grote Thuiszorgdag – op 29 juni 2018 in Ede – kun je een interactieve workshop volgen over de verschillen en overeenkomsten tussen dementie, delier en depressie. (En ook interessant: een workshop over delier in de palliatieve fase.) Meer informatie: www.nursing.nl/congressen.
Bij een delier is het zaak om zo snel mogelijk de onderliggende oorzaak te vinden, aangezien deze het delier in stand houdt. Een delier gaat gepaard met een langere opnameduur, hogere kosten en de sterfte tot zes maanden na ontslag is 30-50% hoger dan bij patiënten die het ziekenhuis verlaten zonder een delier te hebben doorgemaakt. Ook wordt een delier geassocieerd met het ontwikkelen van dementie en functionele achteruitgang.2
Dementie verhoogt zoals gezegd het delierrisico. Dementie vraagt om een andere benadering van de patiënt dan delier of depressie, afhankelijk van het stadium van dementie. Daarnaast kan het zoals gezegd consequenties hebben voor de keuze van behandeling. Als een patiënt met dementie de anti-luxeerinstructies niet meer aan kan leren, is het de vraag welke operatie het meest passend is en welke revalidatie nodig is. Maar ook: gaat de ingreep bijdragen aan de kwaliteit van leven, wat is voor de patiënt belangrijk? Een geriater of consultatieteam geriatrie kan hierin meedenken en advies geven.
Een depressie bij ouderen vraagt een gerichte behandeling, die kan bestaan uit psychosociale en/of medicamenteuze behandeling. Psycho-educatie is een belangrijke eerste stap. Er is tot op heden weinig bruikbaar onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verpleegkundige interventies bij depressie.1
In het Addendum Ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn Depressie 1,5 staan enkele interventies die regelmatig worden geadviseerd. Dit zijn onder meer steunende, structurerende, activerende en adviserende begeleiding. Hierbij kun je denken aan ondersteuning bij ADL, basiszorg en dagstructuur bieden (zoals voldoende vocht- en voedingsintake, mictie- en ontlastingspatroon, mobiliseren), veiligheid bieden (fysiek en mentaal), balans tussen fysieke inspanning en rust bieden.
Vrijwilligers
In het Radboudumc in Nijmegen worden geschoolde vrijwilligers ingezet bij opgenomen kwetsbare ouderen. Deze GIDZ-vrijwilligers** bieden ook begeleiding bij de drie D’s. Zo kunnen zij ter ondersteuning van patiënt, familie en verpleegkundigen helpen bij oriëntatie, activiteiten, bewegen en voeding.
Casus
Wat is er met meneer Wolters aan de hand? Uit de hetero-anamnese komen cognitieve stoornissen (niet meer kunnen koken) naar voren, die waarschijnlijk al langer bestaan. Vóór het overlijden van zijn echtgenote was het de familie niet opgevallen dat meneer geheugenproblemen had. Zijn vrouw had in de loop der tijd steeds meer overgenomen. Pas de afgelopen weken werd duidelijk dat meneer het thuis alleen niet redde. Zo waste hij niet af, liet hij geregeld het gas aan staan en lukte het hem niet de wasmachine te bedienen. Hij had geen bezigheden, zat veel voor het raam en dutte weg in de stoel.
Een depressie sluit het consultatieteam geriatrie uit. Meneer is tijdens zijn opname één nacht onrustig geweest, wat het consultatieteam geriatrie duidt als een postoperatief delier. Dit knapt goed op door niet-medicamenteuze interventies zoals het ophangen van oriëntatiepunten, mobiliseren en het bieden van dagstructuur. Het verminderde initiatief past bij zijn cognitieve stoornissen.
Meneer revalideert binnen de GRZ (Geriatrische Revalidatie Zorg), met als doel terugkeer naar huis. Het consultatieteam geriatrie adviseert om verdere (poliklinische) diagnostiek te doen naar zijn cognitieve stoornissen, zodat de huisarts de juiste zorg in kan zetten (zoals thuiszorg en een casemanager dementie).
*Maartje Kerkkamp-Knoops is verpleegkundig consulent geriatrie en lid van het ** geriatrisch consultatieteam (GIDZ: Geriatrie In De Ziekenhuizen) in het Radboudumc, Nijmegen. Contact: maartje.kerkkamp-knoops@radboudumc.nl
* Dit artikel is deels gebaseerd op het artikel ‘Delier, Dementie, Depressie’ (van Marloes Oelen) dat verscheen in Nursing maart 2013.
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak? Doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over twee vakinhoudelijke artikelen
Hoe werkt het?
-
Iedere maand verschijnen in Nursing magazine en op Nursing.nl twee artikelen waaraan een kennistoets is verbonden: een artikel over een verpleegkundig onderwerp en een medicijnartikel
-
Met de eerste toets verdien je 2 accreditatiepunten en met de tweede 1. Per jaar kun je dus 33 accreditatiepunten verdienen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
-
Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
-
Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot
-
Aan het eind van het jaar winnen de vijf beste deelnemers mooie prijzen
-
De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt
Voorbeeldvraag delier, dementie, depressie
We kennen een hyper- en een hypoactief (stil) delier. Wat zijn kenmerken van een stil delier? Geef drie antwoorden
A Moeheid
B Dagschommelingen
C Weinig interactie
D Redelijke concentratie
E Helder bewustzijn
F Traag spreken
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.