Nursing Challenge: Direct werkende orale anticoagulantia

‘Direct werkend´ wil zeggen dat DOAC´s rechtstreeks invloed hebben op een van de stollingsfactoren, terwijl cumarinederivaten de aanmaak van stollingsfactoren remmen. Op dit moment zijn vier DOAC’s beschikbaar: apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban. Inmiddels starten meer patiënten met een DOAC dan met acenocoumarol of fenprocoumon (zie ook vraag 8).

Apixaban, edoxaban en rivaroxaban remmen de geactiveerde stollingsfactor Xa. Dabigatran remt trombine (stollingsfactor IIa).¹ Daardoor neemt de kans op een trombo-embolie af. DOAC’s worden toegepast bij de behandeling en de profylaxe van trombo-embolieën. Bijvoorbeeld bij een trombose, bij atriumfibrilleren of na een hartinfarct of herseninfarct, om herhaling te voorkomen. Bij atriumfibrilleren worden DOAC’s inmiddels als gelijkwaardig alternatief beschouwd voor cumarinederivaten.² Alle DOAC’s lijken even effectief te zijn.²

De dosering verschilt per indicatie en per middel. Voor de preventie van een trombo-embolie bij atriumfibrilleren gelden de volgende doseringen:⁵

Apixaban: 2dd 5mg

Dabigatran: 2dd 150mg

Edoxaban: 1dd 60mg

Rivaroxaban: 1dd 20mg

Bij matige tot ernstige nierfunctiestoornissen moet de dosering worden verlaagd.^{1, 2}

Net als cumarinederivaten verhogen direct werkende anticoagulantia de kans op een bloeding. Dat kan een bloedneus zijn, maar ook een ernstiger bloeding, die zich kan uiten als bloed in de urine, bloederige diarree, bloed spugen, bloed opgeven bij het hoesten, vaginale bloeding, bloeding uit het oog of een andere bloeding die niet wil stoppen. Waarschuw hierbij altijd een arts.

Een hersenbloeding komt zelden voor, en iets minder vaak dan bij cumarinederivaten. Een gastro-intestinale bloeding komt juist iets vaker voor.

Andere bijwerkingen zijn maagdarmklachten. Als deze klachten aanhouden, raadpleeg dan de arts. Bij gebruik van dabigatran kunnen slokdarmklachten ontstaan. De patiënt dient Dabigatran in te nemen met veel water en vervolgens 30 minuten lang rechtop blijven zitten of staan. Ook kan bloedarmoede of overgevoeligheid voor het DOAC voorkomen, of een leveraandoening. Dit laatste is te merken aan een opgezwollen buik of gele verkleuring van het oogwit of de huid. Waarschuw dan de arts.^{1, 4}

Voor alle direct werkende anticoagulantia geldt dat gelijktijdig gebruik van NSAID’s en salicylaten de kans op een bloeding vergroot. Het bloedingsrisico neemt ook toe bij gelijktijdig gebruik van een SSRI (duloxetine en venlafaxine). Het gebruik van heparine, een laag-molecuulgewicht heparine of een cumarinederivaat is een contra-indicatie. Behalve tijdens overstappen van een direct werkend anticoagulans naar fenprocoumon of acenocoumarol. Dan worden beide middelen een paar dagen tegelijk gebruikt (zie kader). Combineren met heparine gebeurt alleen bij een centraal veneuze of arteriële katheter.¹ Andere interacties verschillen per middel.^{1, 7, 8}

Overgevoeligheid, een actieve bloeding, een stollingsstoornis of aandoeningen die een risicofactor zijn voor een bloeding, zoals een maag- of darmzweer, zijn contra-indicaties voor alle direct werkende anticoagulantia. Een maagbeschermer zoals omeprazol verkleint de kans op een gastrointestinale bloeding.¹ Dabigatran mag niet worden gebruikt door patiënten met een kunsthartklep, ook wel mechanische kunstklep genoemd.²

Bij ingrepen met een klein bloedingsrisico, zoals tandheelkundige ingrepen, is stoppen met het direct werkende anticoagulans niet nodig. Bij ingrepen met een matig (bijvoorbeeld laparoscopie) of hoog bloedingsrisico (zoals hartchirurgie) moet de patiënt 24 tot 72 uur voor de ingreep het gebruik staken. 24 tot 72 uur na de ingreep wordt het middel weer gestart, soms zelfs al binnen 8 uur.⁴

De keuze voor een cumarinederivaat of een DOAC maakt de arts samen met de patiënt op basis van het gebruiksgemak en veiligheidsprofiel. Een DOAC is minder geschikt voor mensen met een verminderde nierfunctie, kwetsbare ouderen en patiënten met een mogelijk slechte therapietrouw.²

Voordeel van een DOAC is dat het routinematig meten van het effect niet nodig is. Voor een goede werking is het wel belangrijk om de tabletten op een vast moment in te nemen en niet te vergeten.² De direct werkende anticoagulantia zijn namelijk veel sneller uitgewerkt dan cumarinederivaten. DOAC’s veroorzaken zoals eerder vermeld minder vaak een hersenbloeding dan cumarinederivaten, maar bij ouderen vaker een gastro-intestinale bloeding.³

Als de patiënt met atriumfibrilleren een tablet niet op tijd heeft ingenomen, gelden de volgende adviezen: Edoxaban: op dezelfde dag de tablet direct innemen. Bij ontdekking de volgende dag, de dosis overslaan.

Rivaroxaban: bij 1dd 20mg bij ontdekking op dezelfde dag de tablet nog innemen.

Dabigatran: bij 2dd 150mg een gemiste dosis innemen tot zes uur voor de volgende dosering.

Apixaban: gemiste tablet innemen tot zes uur voor de volgendedosis. Vervolgens doorgaan met de volgende dosis op het normale tijdstip.1, 4