Nursing Challenge: GLP-1-agonisten

GLP-1-agonisten worden ingezet bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Het zijn echter geen insulines en bloedsuikercontrole is niet nodig. Maak de toets bij dit artikel en verdien 1 accreditatiepunt.

GLP-1-agonisten vallen onder de bloedglucoseverlagende middelen, en worden ook wel incretinemimetica genoemd. Ze kunnen onderdeel zijn van de behandeling van diabetes mellitus type 2, vanwege hun antihyperglykemische werking. Voorbeelden van GLP-1-agonisten zijn liraglutide (Victoza®), dulaglutide (Trulicity®), exenatide (Bydureon®, Byetta®), lixisenatide (Lyxumia®) en semaglutide (Ozempic®).¹

1 Hoe werken GLP-1-agonisten?

GLP-1-agonisten hebben een antihyperglykemische werking die vergelijkbaar is met die van het lichaamseigen GLP (glucagonachtig peptide). Ze stimuleren de insulineafgifte en onderdrukken de afgifte van glucagon. Daardoor daalt de glucoseafgifte door de lever. GLP-1-agonisten vertragen de maaglediging, en daarmee de opname van glucose uit het voedsel.¹ Bovendien zorgen GLP-1-agonisten ervoor dat de patiënt sneller verzadigd is.² GLP-1-agonisten verlagen het HbA1c met ongeveer 11 mmol/mol.¹

2 Wanneer worden GLP-1-agonisten ingezet?

GLP-1-agonisten worden ingezet bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Voor welke stap in de behandeling ze geregistreerd zijn, verschilt per middel. GLP-1-agonisten komen pas in aanmerking als een dieet en lichamelijke inspanning geen effect sorteren en wanneer ook andere bloedglucoseverlagende middelen onvoldoende effect hebben, gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen worden. Alle GLP-1-agonisten kunnen veilig voorgeschreven worden in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen.²

GLP-1-agonisten stimuleren de insulineafgifte en onderdrukken de afgifte van glucagon

De arts zal behandeling met een GLP-1-agonist overwegen als alternatief voor eenmaal daags insuline, bij patiënten met een BMI ≥ 35 kg/ m² bij wie het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. GLP-1-agonisten veroorzaken zelf geen hypoglykemieën, omdat ze de afgifte van insuline op een glucose-afhankelijke basis stimuleren. Ook verminderen ze niet de normale respons van glucagon op een hypoglykemie.^1,2 Bloedsuikercontrole is daarom niet nodig.

Andere factoren die de arts meeweegt zijn de gewenste HbA1c-daling, de noodzaak tot zelfcontrole en eventuele contra-indicaties.⁵

3 Wat is de dosering van GLP-1-agonisten?

Toediening van GLP-1-agonisten gebeurt subcutaan in de buikwand, dij of bovenarm.

Dulaglutide: als monotherapie 0,75 mg 1x per week. In combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen 1x per week 1,5 mg, maar bij patiënten > 75 jaar eerst 1x per week 0,75 mg.

Exenatide is beschikbaar als tweemaal daagse injectie (preparaat met directe afgifte, Byetta®) en een wekelijkse injectie (preparaat met vertraagde afgifte, Bydureon®). Dien Byetta® binnen 60 min voor het eten toe. Aanvankelijk bedraagt de dosering 2 dd 5 µg gedurende ten minste een maand. De dosis kan zo nodig na 1 maand worden verhoogd tot 2 dd 10 µg. De dosering Bydureon® bedraagt 1x per week 2 mg, steeds op dezelfde dag van de week. Een vergeten dosis mag alleen nog worden toegediend als de volgende dosis over ten minste 3 dagen is gepland.

Liraglutide: aanvankelijk 1 dd 0,6 mg. Na ten minste een week verhoging van de dosis tot de onderhoudsdosering van 1 dd 1,2 mg. Bij onvoldoende effect is nog een verhoging mogelijk tot maximaal 1 dd 1,8 mg.¹

Lixisenatide: startdosering is 1 dd 10 µg gedurende 14 dagen, gevolgd door een onderhoudsdosering van 1 dd 20 µg. Toedienen binnen 60 minuten voor het eten.

Semaglutide: eerst 1x per week 0,25 mg, na 4 weken verhogen tot 1x per week 0,5 mg. Na ten minste 4 weken is verdere verhoging mogelijk tot 1x per week 1 mg.

Bij toevoeging van een GLP-1-agonist aan een sulfonylureumderivaat (zoals gliclazide) pioglitazon en/of insuline kan de arts beslissen om de dosering van sulfonylureumderivaat of insuline te verminderen om de kans op een hypoglykemie te verlagen. De dosering metformine kan gehandhaafd blijven.¹

Bij een verminderde nierfunctie, creatinineklaring < 30 ml/min, worden exenatide en lixisenatide liever vermeden. Dulaglutide, liraglutide en semaglutide zijn bij een creatinineklaring > 10 ml/min zonder dosisaanpassing te gebruiken.¹

4 Wanneer mogen GLP-1-agonisten niet gebruikt worden?

GLP-1-agonisten mogen niet worden gebruikt bij overgevoeligheid voor het betreffende middel. Ook ernstige gastro-intestinale aandoeningen, zoals gastroparese, zijn een contra-indicatie, vanwege het risico op gastro-intestinale bijwerkingen. Voor dulaglutide, exenatide, lixisenatide en semaglutide geldt dat bij pancreatitis in de anamnese voorzichtigheid is geboden. Het gebruik van liraglutide wordt afgeraden bij hartfalen NYHA-klasse IV.

Liraglutide en semaglutide worden afgeraden bij leverfunctiestoornissen. Voor liraglutide is bovendien voorzichtigheid geboden bij een anamnese van schildklieraandoeningen.¹

5 Met welke geneesmiddelen hebben GLP-1-agonisten een wisselwerking?

Antibiotica of geneesmiddelen in een maagsapresistente toedieningsvorm, te herkennen aan de toevoeging MSR of enteric coated, moeten ten minste 1 uur voor of 4 uur na de lixisenatide-injectie worden ingenomen. Antibiotica moeten ten minste 1 uur voor de exenatide-injectie worden toegediend. Ook voor protonpompremmers, zoals omeprazol en pantoprazol,  geldt: toedienen tot 1 uur voor of vanaf 4 uur na de injectie met exenatide.¹

Zorg voor een ruime tijd tussen toediening van antibiotica of maagsapresistente vormen, en exenatide of lixisentide

GLP-1-agonisten vertragen de maaglediging. Daardoor kan de opname van tegelijk ingenomen geneesmiddelen afnemen. Het is echter niet duidelijk of dit tot klinisch relevante effecten leidt.¹

6 Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?

Typerende bijwerkingen van GLP-1-agonisten zijn gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid, braken, diarree of buikpijn. Maagdarmstoornissen treden vaker op in de eerste paar dagen van de behandeling en nemen meestal binnen enkele dagen of weken weer af. Zijn de maagdarmklachten na 4 weken nog aanwezig, raadpleeg dan de arts. Door gastro-intestinale klachten kan dehydratie optreden, mogelijk met nierinsufficiëntie en acuut nierfalen tot gevolg. Zorg dat de patiënt voldoende drinkt bij braken of diarree.^1,3

GLP-1-agonisten zorgen ervoor dat de patiënt sneller verzadigd is

Een hypoglykemie komt vooral voor bij gecombineerd gebruik met een sulfonylureumderivaat of insuline.²

Ook afname van de eetlust komt frequent voor. Daardoor vallen patiënten gemiddeld een halve tot 5,5 kg af. Dit wordt gezien als een positief effect van de GLP-1-agonisten, zeker bij patiënten met overgewicht.^1,5 Liraglutide is zelfs geregistreerd voor gebruik bij overgewicht en obesitas onder de merknaam Saxenda®.²

Pancreatitis is een zelden voorkomende, maar ernstige bijwerking. Waarschuw de arts bij zeer hevige en aanhoudende buikpijn. Bij een pancreatitis moet het gebruik van de GLP-1-agonist worden gestaakt en niet meer worden hervat.¹     

GLP-1-agonisten kunnen smaakstoornissen veroorzaken. Op de plaats van injectie kunnen huidreacties optreden, bijvoorbeeld jeuk, erytheem en huiduitslag. Dit trekt meestal binnen een paar dagen weg. Kies bij elke toediening een andere injectieplaats op het bovenbeen, de buik of de bovenarm.^1,3

GLP-1-agonisten kunnen leiden tot overgevoeligheidsreacties, zoals huiduitslag, angio-oedeem of anafylactische reacties. Raadpleeg direct de arts of spoedeisende hulp bij ernstige allergische reacties, zoals zwelling van gezicht, tong, lippen of keel, of bij dyspneu. De GLP-1-agonist moet worden gestopt en niet weer worden gebruikt. Geef daarom aan de apotheek door dat de patiënt overgevoelig is voor het middel. De apotheker zal erop letten dat de GLP-1-agonist niet meer wordt afgeleverd.¹

Tijdens gebruik van GLP-1-agonisten is een stijging van de hartfrequentie gemeld. Het advies bij liraglutide is om deze regelmatig te controleren. Als de hartfrequentie in rust blijvend verhoogd is, moet het middel worden gestaakt.¹

Dit artikel is op feitelijke onjuistheden gecheckt door apotheker Florence Van kerckhoven van de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, en apotheker Annemieke Horikx van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).

Nursing maakt gebruik van de informatie van de Kennisbank KNMP. Deze bevat de meest recente medicatie-informatie. Mogelijk komt deze niet overeen met het advies van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK). Het FK neemt echter vooral bijsluiterteksten over, en die worden niet meteen aangepast.

Geraadpleegde literatuur

1. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd juni 2019.
2. KNMP Kennisbank, geraadpleegd juni 2019.
3. www.apotheek.nl, geraadpleegd juni 2019.
4. www.bcfi.be/nl/start, geraadpleegd juni 2019.
5. NHG-standaard Diabetes type 2, geraadpleegd juni 2019.