Nursing Challenge | Heupprothese

Een vervanging van het heupgewricht is een van de meest voorkomende operatieve ingrepen in Nederland. Welke postoperatieve complicaties kunnen optreden en hoe zijn die te voorkomen? De toets bij dit artikel levert 2 accreditatiepunten op.

Leerdoelen

In deze Challenge over behandeling bij longkanker leer je:

1. Welke behandelingen zijn er voor longkanker
2. welke complicaties op kunnen treden bij deze behandelingen
3. wat verpleegkundige aandachtspunten zijn tijdens de behandeling
4. welke psychische aspecten komen kijken bij de behandeling van longkanker

De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.

De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app. 

tekst Janneke van der Stap en Anne van Lindert* beeld SciePro / Getty Images / iStock

Lesstof

Lesstof

Introductie

Mevrouw Becks (69 jaar, BMI 32 kg/m²) heeft al zo’n 3 jaar last van haar linkerbil en –lies. De pijn verergert wanneer ze langer staat of wandelt. Vorig jaar toonde een röntgenfoto aan dat de klachten veroorzaakt worden door ernstige coxartrose, vooral aan de linkerzijde. De huisarts verwees haar naar een fysiotherapeut voor een trainingsprogramma om de spieren rond het heupgewricht te versterken en gewicht te verliezen. Ook is ze pijnstillers gaan gebruiken (diclofenac 3 dd 100 mg).

Het plaatsen van een heupprothese (heupartroplastiek) is een veelvoorkomende en vaak succesvolle procedure (zie kader). ‘Tegenwoordig kan het vervangen van een heupgewricht plaatsvinden tijdens een korte opname van 1 tot 2 dagen en soms zelfs tijdens een dagopname’, vertelt Keetie Kremers-van de Hei, verpleegkundig specialist orthopedie/traumatologie in het CWZ in Nijmegen. ‘Dit fast-trackprogramma heeft de voorkeur bij vrijwel alle patiënten.’

Operatietechnieken en materialen

In bijna alle gevallen gaat het om een totale heupprothese (THP): het vervangen van zowel de kop als de kom. Bij een fractuur waarbij alleen de kop is gebroken (mediale collumfractuur) en er dus alleen schade is aan het femorale deel van het heupgewricht wordt een kophalsprothese (hemiprothese) geplaatst. In dit artikel richten we ons op de THP.

Er zijn 3 operatietechnieken mogelijk voor totale heupartroplastiek:
– via de voorkant van de heup (anterieur)
– via de achterkant van de heup (posterolateraal)
– via de zijkant (direct lateraal) van de heup.
Volgens de behandelrichtlijn van de Federatie Medisch Specialisten bestaat er geen algemene voorkeur voor een van deze opties.² In Nederland is de posterolaterale benadering het meest gangbaar (55%), maar de anterieure benadering is in opmars omdat daarbij mogelijk minder spierzwakte optreedt en het herstel in de eerste 3 maanden iets sneller gaat.²

De metalen die gebruikt worden voor een THP zijn al lange tijd hetzelfde. De meeste stelen en kommen worden gemaakt van titanium of een kobalt-chroomlegering.²

Gecementeerd versus ongecementeerd

Er bestaan 2 methoden om een heupprothese in het bot vast te zetten: gecementeerde en ongecementeerde fixatie. Bij de gecementeerde methode wordt de prothese in het bot gefixeerd met botcement, terwijl de prothese bij de ongecementeerde methode klemvast in het bot wordt geplaatst. Stelen en kommen die ongecementeerd vastgezet worden, hebben vaak een coating die de botingroei bevordert. Op dit moment is 67% van de THP’s ongecementeerd, 24% gecementeerd en bij de resterende 9% is een hybride fixatie toegepast, dat wil zeggen dat de steel gecementeerd is en de kom ongecementeerd, of andersom.³ De fixatiemethode maakt geen verschil voor de revalidatie of voor het dagelijks leven van de patiënt.

Er is nog geen duidelijkheid over wat de beste methode is. Bij jongere patiënten (<55 jaar) wordt steeds vaker de ongecementeerde methode gebruikt. Reden hiervoor is dat een heupprothese gemiddeld 15 jaar meegaat en dus bij jongere patiënten vaak later in het leven nog eens vervangen moet worden. Bij een gecementeerde prothese gaat dat een stuk lastiger. Bij patiënten ouder dan 65 jaar blijkt een gecementeerde fixatie juist beter te werken, vooral omdat bij hen de botkwaliteit lager is en er een hoger fractuurrisico is tijdens het inbrengen van een ongecementeerde prothese.²

[Casus deel 2]

De pijn is de afgelopen maanden toegenomen, ondanks het trainingsprogramma en de pijnstillers. De huisarts stuurt mevrouw Becks door naar een orthopeed. Op basis van uitgebreid lichamelijk onderzoek en nieuwe röntgenfoto’s stelt hij vast dat een THP de beste oplossing is voor haar. 3 maanden later wordt een THP met gecementeerde fixatie geplaatst via de anterieure benadering.

Complicaties na een heupvervanging

Een THP kan soms geplaatst worden tijdens een dagbehandeling, maar de meeste patiënten blijven postoperatief nog 1 nacht in het ziekenhuis. De duur van de opname wordt bepaald in overleg met de patiënt. Belangrijke overwegingen daarbij zijn eventuele comorbiditeiten, bijvoorbeeld een lagere belastbaarheid door hart- en/of longproblematiek, en of er de eerste dagen en nachten voldoende mantelzorg is. Soms is na ontslag tijdelijk wijkverpleging nodig of revalidatie in een verpleeghuis.

Infectie

De meest voorkomende complicatie is een postoperatieve wondinfectie. De wond wordt intracutaan gehecht en hoort binnen 1-2 dagen droog te zijn. Kremers: ‘Na de operatie dekken we de wond af met een waterdichte wondpleister (bijvoorbeeld Leukomed T-plus) die 7 dagen kan blijven zitten. Het is belangrijk om de pleister goed te observeren en deze te verwijderen bij verzadiging met wondvocht.’ Wondlekkage hoort over het algemeen niet langer dan 9 dagen te duren. ‘Onderneem direct actie bij roodheid/zwelling van de wond, of bij koorts’, benadrukt Kremers. ‘Ga niet eerst naar de huisarts, maar stuur de patiënt direct naar het ziekenhuis. Bij niet tijdige behandeling van de infectie zal de patiënt snel zieker worden en kan de bacterie zich gaan nestelen rond de prothese waardoor deze niet vastgroeit. Bij ernstige infectie is het vaak nodig om de wond operatief opnieuw te openen, een aantal diepe kweken af te nemen en uitgebreid te spoelen. Daarna volgt, op geleide van de kweekuitslagen, een wekenlange behandeling met antibiotica om verlies van de prothese en een heroperatie te voorkomen.’

Luxatie

Verder kan bij een pas geplaatste heupprothese luxatie optreden. Kremers: ‘Daarbij zie je dat het geopereerde been naar binnen is gedraaid en korter is dan het andere been. Ook heeft de patiënt pijn en kan hij het been niet belasten. Wanneer luxatie thuis ontstaat, bel dan een ambulance. In de meeste gevallen is een nieuwe operatie niet nodig en kan een orthopeed de heup op de spoedeisende hulp onder lichte verdoving reponeren.’

Het luxatierisico is het grootst in de eerste 6 weken postoperatief. Meestal ontstaat het door een verkeerde beweging terwijl kapsel en spieren nog niet volledig zijn genezen. Na 3 maanden is het gewrichtskapsel weer sterk genoeg en is de kans op luxatie heel klein.

Er zijn ook complicaties die minder vaak voorkomen. Zo kan er een breuk in het dijbeen ontstaan of een zenuwbeschadiging. Deze problemen worden meestal direct opgemerkt tijdens postoperatieve controles, nog voordat de patiënt het ziekenhuis verlaat. Een breuk is vrijwel altijd zichtbaar op de controlefoto en bij een zenuwbeschadiging kan de patiënt de voet vaak niet heffen. Ook kan een (klein) verschil in beenlengte ontstaan. Het is belangrijk om deze in de eerste periode niet meteen te corrigeren met bijvoorbeeld schoenaanpassingen. Door fysiotherapie en spiertraining (in overleg met het ziekenhuis) kan er nog compensatie/herstel optreden.

Medicatie perioperatief

Antibiotica

Om bacteriële infecties te voorkomen krijgen patiënten bij THP-plaatsing systemische antibiotica toegediend, 15 tot 60 minuten vóór de incisie. Cefazoline (Kefzol®) is het middel van eerste keus, in de meeste gevallen 2 gram i.v. Bij zware obesitas (BMI > 40 kg/m² of lichaamsgewicht > 130 kg) is een hogere dosis nodig.

Tromboseprofylaxe

Verder krijgt de patiënt gezien het verhoogde tromboserisico standaard 4 weken na de operatie tromboseprofylaxe voorgeschreven. Bij iemand die nog geen antistollingsmedicatie gebruikte is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) zoals dalteparine, oxaparine of nadroparine, eerste keus. Directe orale anticoagulantia (DOAC) zoals dabigatran, apixaban of rivaroxaban zijn tweede keus. Daarnaast is het om trombose te voorkomen essentieel om zo veel en zo vroeg mogelijk in beweging te komen.

Pijnmedicatie

Kremers vertelt dat verwachtingsmanagement rondom pijn belangrijk is. ‘Na de operatie is de pijn van de artrose weg, maar er komt in het begin andere voor terug: wond- en spierpijn.’ Adequate pijnstilling is van belang voor de mobilisatie en een goede nachtrust: essentiële factoren voor een goed herstel. Deze pijnstilling bestaat in eerste instantie uit paracetamol, maximaal 4 dd 1000 mg, gecombineerd met een orale NSAID zoals ibuprofen, diclofenac of naproxen. Bij onvoldoende effect of contra-indicaties voor NSAID’s kan eventueel voor enkele dagen tramadol of oxycodon voorgeschreven worden.

Revalidatie en follow-up

Patiënten bij wie een traag herstel wordt verwacht – bijvoorbeeld door hoge leeftijd of comorbiditeit – krijgen idealiter preoperatieve oefentherapie voorgeschreven, bestaande uit spierkracht-, conditie- en functionele training. Na de operatie gaan patiënten thuis revalideren onder begeleiding van een fysiotherapeut. Daarnaast wordt soms een gericht revalidatietraject ingezet, bijvoorbeeld bij balansproblemen of een verhoogd valgevaar.

Zoals bij veel hersteltrajecten is ook hier de mindset van de patiënt erg belangrijk, aldus Kremers. ‘Een THP-patiënt is in principe niet ziek en moet zichzelf ook niet als ziek beschouwen. Hij herstelt het snelst als hij zo snel mogelijk weer zijn normale activiteitenpatroon oppakt. Stimuleer hem bijvoorbeeld tot normaal toiletbezoek. Bij een po is de plashouding onnatuurlijk, wat een hoger risico geeft op urineretentie en dus urineweginfecties.’

Na de operatie zijn er controlemomenten door verpleegkundig specialist of arts, in ieder geval 6-8 weken en een jaar na de THP, zo nodig eerder of vaker.

[Casus deel 3]

De operatie is voorspoedig verlopen. Naast diclofenac slikt mevrouw Becks nu 4 dd 1000 mg paracetamol tegen de pijn. Omdat ze alleen woont blijft mevrouw 2 nachten in het ziekenhuis en na thuiskomst komt de wijkverpleging dagelijks langs voor de medicatie en om de wond te observeren. Daarnaast komt een fysiotherapeut met haar oefenen. De verpleegkundige in de wijk maakt zich wel zorgen over de wond, waar na 10 dagen nog steeds vocht uit lekt. Ze stuurt mevrouw terug naar de orthopeed, die ziet dat de ontstekingswaarden in het bloed verhoogd zijn. Hij besluit opnieuw te opereren, de wond uitgebreid te spoelen en een paar diepe kweken te nemen.

Verpleegkundige aandachtspunten

Zwelling en hematomen

Zwelling en hematomen na de operatie zijn normaal. Deze verdwijnen na enkele dagen, zeker als de patiënt meer gaat bewegen. ‘Het belangrijkste is om de patiënt in beweging te krijgen en te houden’, benadrukt Kremers.

Leefregels

‘De regels om luxatie te voorkomen zijn versoepeld. Vroeger kregen patiënten strikte voorschriften mee: voorzichtig met bewegen, 6 weken lang alleen met kruk of rollator lopen en alleen op de rug slapen. Nu geldt alleen nog: niet met gekruiste benen zitten, en alleen bukken met het geopereerde been naar achteren. Dat reduceert het luxatierisico voldoende.⁴ Hoe lang een loophulpmiddel nodig is, is afhankelijk van het looppatroon en dat kan dus aanzienlijk korter zijn dan 6 weken. Ook mag de patiënt op zijn zij slapen. Een extra kussen tussen de benen kan dan prettig zijn.
Bewegen is belangrijk, behalve bij wondlekkage. Dan heeft het herstel van de wond prioriteit en moet er even niet te veel bewogen worden.’

Trombosepreventie

Tot slot is er rondom de operatie een verhoogd risico op trombose, ondanks de standaard tromboseprofylaxe. Wees daarom alsnog alert op verschijnselen van een trombosebeen en/of longembolie. ‘Trek aan de bel wanneer het onderbeen er gezwollen, rood of glanzend uitziet of bij klachten van kortademigheid’, aldus Kremers.

[casus deel 4]

Na de heroperatie krijgt mevrouw Becks voor 12 weken antibiotica voorgeschreven (clindamycine 3 dd 600 mg met rifampicine 2 dd 450 mg). De infectie is daarmee bestreden en ze kan weer zonder pijn de mobilisatie oppakken. De revalidatie met de fysiotherapeut verloopt goed en ze kan nu voorzichtig stukjes lopen met krukken.

Achtergrond

Bronnen

Met dank aan:

Naast de geïnterviewde verpleegkundig specialist, dank aan Borg Leijtens, orthopedisch chirurg bij de St Maartenskliniek in Nijmegen.

1 Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten, www.LROI.nl

2 Richtlijn Totale Heupprothese (THP), Federatie Medisch Specialisten, beoordeeld 12 februari 2019.

3 Rietbergen L, Veltman ES, Hafkamp FJ, Schreurs BW, Poolman RW, Gosens T. Totale heupprothese in Nederland. Verbetering door implantatenregister en onderzoeksagenda. Ned Tijdschr Geneeskd 2021; 165: D5288.

4 van der Weegen W, Kornuijt A, Das D. Zijn luxaties van een totale heupprothese te voorkomen door leefregels? FysioPraxis, maart 2017.

Voorbeeldvraag heupprothese

Wat is de medische term voor heupkom?

A Collum

B Acetabulum

C Articulus coxae

D Femurkom

E Sacrum

Toets je kennis

Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen van Nursing.nl

• Iedere maand verschijnen er op Nursing.nl 2 challenges, oftwel lesstof bestaande uit 1 of meerdere artikelen, gekoppeld aan een online kennistoets.
• Alle toetsen staan online op www.​nursing.​nl/​challenge

Win leuke prijzen!

• Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
• Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen

De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.

De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app. 

Je kon dit artikel lezen omdat je een abonnement hebt op Nursing