Levercirrose is omkeerbaar als de achterliggende oorzaak op tijd wordt behandeld, maar kan onbehandeld leiden tot overlijden. In dit artikel de belangrijkste aandachtspunten. De toets levert 2 accreditatiepunten op.
In deze Challenge over levercirrose leer je:
1 wat er mis gaat in de lever bij levercirrose
2 hoe levercirrose gediagnosticeerd wordt
3 welke complicaties op kunnen treden bij levercirrose
4 hoe levercirrose behandeld wordt
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toets is ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.
illustratie: iStock
toets: Anna-Marie Mollink
Mevrouw Bekers (61) heeft levercirrose en is sinds 4 jaar poliklinisch onder behandeling van de verpleegkundig specialist. Ze heeft chronische hepatitis C en een achtergrond van alcoholisme. De verpleegkundig specialist heeft moeite om tijdens de poliklinische bezoeken door te dringen tot de patiënt.
Ze merkt op dat de patiënt zichzelf verwaarloost en weinig therapietrouw is. Recent is ze opgenomen met ernstige ascites. Haar MELD-score (zie onder ‘Diagnose’) is hoger dan 15: de gezondheid van mevrouw is dusdanig verslechterd dat ze in aanmerking komt voor een levertransplantatie.
Bij levercirrose is sprake van ernstige bindweefselvorming in de lever en de vorming van levernoduli. Daarnaast heeft de cirrotische lever zijn normale (lobulaire) structuur verloren. Levercirrose is omkeerbaar als de achterliggende oorzaak op tijd wordt gediagnosticeerd en behandeld.
Zonder effectieve behandeling kan levercirrose toenemen en leiden tot leverfalen, met soms noodzaak tot levertransplantatie en anders uiteindelijk het overlijden van de patiënt. Naar schatting kampt ongeveer 0.3% tot 1% van de wereldbevolking met levercirrose.1,2,3,4,5
Oorzaken van levercirrose
In West-Europa zijn alcoholisme, chronische hepatitis C en niet-alcoholische leververvetting de meest voorkomende oorzaken van levercirrose. Daarnaast kunnen veel andere chronische leveraandoeningen zich ontwikkelen tot levercirrose.
Denk hierbij aan hepatitis B, primaire biliaire cholangitis, primaire scleroserende cholangitis, hemochromatose, de ziekte van Wilson, alfa-1-antitrypsine-tekort en auto-immuunhepatitis.1,5,7
Meer punten verdienen?
Maak ook de andere Nursing Challenge toetsen, je vindt ze via de Challenge-pagina.
Pathogenese
Levercirrose ontstaat door herhaaldelijke beschadiging van de lever. Afhankelijk van de oorzaak gebeurt dat bijvoorbeeld door terugkerende inflammatie, infecties, alcohol, een vetrijk dieet of ijzerstapeling. Deze schadelijke invloeden kunnen op termijn veranderingen op celniveau veroorzaken.
Hepatische stellaatcellen
Zo kunnen stellaatcellen in de lever, die normaal vooral functioneren als opslag voor vitamine A, veranderen in myofibroblasten. De productie van collageen en extracellulaire matrix door deze myofibroblasten is een belangrijke bron van de fibrose in de lever.
Hepatische endotheelcellen
Daarnaast ontstaan er veranderingen aan de hepatische endotheelcellen, die samen met Kupffer-cellen de wanden bekleden van het sinusoïdale vaatbed van de lever. Door de vorming van capillairen en een verminderde permeabiliteit van deze endotheelcellen neemt het vermogen om stoffen uit te wisselen af. Onder andere het metabolisme van retinol wordt op deze manier verstoord. Dit leidt vervolgens tot fibrose en een verminderd functioneren van de lever.
Kupffer-cellen
Kupffer-cellen zijn gespecialiseerde macrofagen in de wanden van het sinusoïdale vaatbed van de lever. Activatie van deze cellen stimuleert het inflammatoire proces in de lever. Dit kan leiden tot de vernietiging van hepatocyten, de activering van stellaatcellen en een toename van de fibrose.
Hepatocyten
Als hepatocyten beschadigd raken, produceren ze ‘reactive oxygen species’ (ROS), stimuleren ze de activiteit van myofibroblasten, en activeren ze stellaatcellen. Zo dragen beschadigde hepatocyten bij aan de fibrose in de lever. Daarnaast zal de beschadiging van een hepatocyt vaak leiden tot celdood (apoptose). Dit proces draagt ook bij aan de inflammatoire reactie, de fibrose in de lever en de ontwikkeling van levercirrose.6,7
Pathofysiologie bij levercirrose
De structurele en functionele veranderingen aan de cirrotische lever zorgen voor een verhoogde vasculaire weerstand binnen de lever.5 Deze verhoogde weerstand kan ertoe leiden dat het bloed uit de poortader niet goed kan doorstromen naar de lever, met portale hypertensie als gevolg.
Bovendien zal als reactie op de verhoogde weerstand binnen de lever, juist vasodilatatie optreden in aangrenzende bloedvaten in de buikholte. Deze hemodynamiek leidt er uiteindelijk toe dat levercirrose een systemische ziekte wordt, waarbij meerdere organen betrokken zijn.
Zonder effectieve behandeling kan levercirrose leiden tot leverfalen
Als de gevolgen van dit proces zich klinisch uiten, heeft levercirrose de zogenaamde decompenserende fase bereikt. Het lichaam kan zich dan niet meer effectief aanpassen aan de pathofysiologische veranderingen. De levensverwachting daalt van 12 jaar bij compenserende levercirrose, naar 2 jaar bij decompenserende levercirrose.2,5
Functieverlies lever
Levercirrose gaat gepaard met functieverlies van de lever. In een vroeg stadium van levercirrose zullen de gezonde levercellen zich versneld gaan delen om te compenseren voor het functieverlies. Hierdoor kan de lever in het begin groter worden.
Door verregaande fibrose en het afsterven van gezond leverweefsel krimpt de lever in een later stadium van de ziekte.4 De aandoening is in het begin vaak asymptomatisch. Als de lever niet meer in staat is om de schade te compenseren met behulp van de versnelde celdeling, worden de symptomen zichtbaar.
Verpleegkundige anamnese
De mogelijke symptomen van levercirrose zijn divers, en in het vroege stadium vrij algemeen (bijvoorbeeld vermoeidheid en gewichtsverlies). Thea Korpershoek, verpleegkundig specialist MDL in het Albert Schweitzer Ziekenhuis: ‘De verpleegkundig specialist op de poli zal de volgende zaken uitvragen bij een nieuwe patiënt met mogelijke levercirrose: vermoeidheid, gewichtsverlies, jeukklachten, verminderde eetlust, recente toename van de buikomvang, kleur van de ontlasting en urine (ontkleurde of zwarte feces, donkere urine), bloedbraken, en buikpijn ter hoogte van de lever. Dit zijn ook symptomen waar je als algemeen verpleegkundige alert op kunt zijn.
Daarnaast wil je weten wat de geschiedenis van de patiënt is; heeft de patiënt een onderliggende ziekte die gerelateerd is aan levercirrose, zoals hepatitis of niet-alcoholische leververvetting? Hoe lang zijn de klachten al aanwezig en hoe ernstig zijn deze? Gebruikt de patiënt medicijnen of genotsmiddelen? En wat is de psychosociale situatie van de patiënt?’
Korpershoek benadrukt dat artsen vaak minder aandacht hebben voor de psychische belasting en het zelfmanagement van de patiënt. ‘Pak deze rol als verpleegkundige zeker op. Een scorelijst voor psychische belasting kan je hierbij helpen. Het Albert Schweitzer Ziekenhuis gebruikt hiervoor een aangepaste versie van de Lastmeter, een meetinstrument voor psychosociale zorg bij kankerpatiënten.’
Lichamelijk onderzoek
Tijdens het lichamelijk onderzoek let de verpleegkundig specialist op specifieke signalen van levercirrose, zoals geelzucht, spider naevi (spinnenkopjes), erytheem van de handpalmen, enkeloedeem, een uitpuilende navel en borstvorming bij mannen.
Diagnose
De diagnose levercirrose wordt gesteld aan de hand van diverse onderzoeken. Vaak wordt beeldvormende techniek gecombineerd met een functieonderzoek om de diagnose te bevestigen. Bloedonderzoek (o.a. ALAT en ASAT), echografie, gastroscopie, CT-scan, MRI-scan, leverbiopsie en een FibroScan behoren tot de opties van de behandelend specialist.4,7 Omdat osteoporose en vitaminedeficiëntie volgens Korpershoek relatief vaak voorkomen bij patiënten met levercirrose vinden soms ook aanvullende onderzoeken plaats, zoals een botscreening of vitaminescreening.
De ernst van de levercirrose is vast te stellen met de classificatie van Child Turcotte-Pugh (CTP, zie kader) en de Model of Endstage Liver Disease (MELD) score. De MELD-score wordt bepaald aan de hand van bloedonderzoek (INR, creatinine, bilirubine) en geeft een inschatting van de kans op overlijden binnen 3 maanden. De score ligt tussen 7 en 40, bij > 15 wordt een levertransplantatie overwogen.4
De symptomen van levercirrose zijn in het vroege stadium vrij algemeen, denk aan vermoeidheid en gewichtsverlies
Tijdens de opname heeft de verpleegkundig specialist tijd om mevrouw Bekers beter te leren kennen. Het ziekte-inzicht van mevrouw Bekers verbetert hierdoor sterk. Ze beseft nu dat ze zelf controle kan en moet uitoefenen op haar aandoening en is meer bereid om de richtlijnen op te volgen.
Doordat ze nu trouw haar diuretica gebruikt, neemt de ascites af. Daarnaast wandelt ze 5 keer per week een half uur en heeft ze sociale contacten aangehaald. Haar omgeving weet nu beter wat er speelt en vrienden en familie houden meer rekening met de situatie, bijvoorbeeld door mevrouw geen alcohol aan te bieden en begrip te tonen wanneer zij afspraken af moet zeggen.
Behandeling
Het aanpakken van de oorzaak van levercirrose is een belangrijk deel van de behandeling.4 In ongeveer de helft van de gevallen is de oorzaak te achterhalen met bloedtests en biopsies. ‘Als verpleegkundige wil je meer inzicht krijgen in de persoon achter de diagnose’, aldus Korpershoek. ‘Om een achterliggend alcoholprobleem aan te pakken, moet je weten waarom deze patiënt aan de alcohol is gegaan. En waarom hij er niet mee kan stoppen.
De thuissituatie is vaak erg gecompliceerd bij deze patiënten. Als verpleegkundige kom je door het intensieve contact met de patiënt vaak meer te weten over de oorzaak dan de arts. Naast het bieden van psychologische ondersteuning informeer en adviseer je de patiënt over het verbeteren van het ziekte-inzicht, omgaan met complicaties, en voeding en bewegen.’
Maag Darm Lever congres
Op het Maag Darm Lever congres op 14 april 2022 in Ede kun je een workshop over leverziekten volgen, gegeven door MDL-arts Sarah Bos. Verder is er aandacht voor stomazorg, IBD, pancreas en spijsvertering, darmkanker, en psychosociale zorg bij MDL-problematiek.
Voedings- en beweegadvies
Volgens Korpershoek is zo’n 65% van de patiënten met levercirrose ondervoed. Dit komt onder meer doordat de lever zijn opslagfunctie voor glycogeen, vitaminen en mineralen verliest. Hierdoor ontstaat snel een energietekort. ‘Doordat patiënten vaak vocht vasthouden is ondervoeding niet altijd met het blote oog te zien. Een herkenningspunt is de typische dunne bovenarmen van deze patiënten’, legt Korpershoek uit (zie ook ‘Screenen op ondervoeding’).
‘Adviseer de hele dag door kleine beetjes te eten, zodat de lever het voedsel kan verwerken en leg uit dat een avondsnack helpt om de lever ’s nachts te voeden. Ook direct ontbijten na het opstaan helpt bij het continu aanleveren van energie. Eiwitrijke voeding is belangrijk om te compenseren voor het spierverlies.
Daarnaast wil je dat deze patiënten minimaal de beweegrichtlijn halen. Dit is een tweede maatregel om het verlies van spiermassa tegen te gaan. De patiënt moet dan wel begrijpen waarom beweging en de juiste voeding zo belangrijk is.
Patiënten met gedecompenseerde levercirrose hebben bovendien baat bij het gebruik van multivitaminen, iets wat artsen nog wel eens vergeten. Zeker bij alcoholgebruikers is het belangrijk de vitamine-inname in de gaten te houden; een vitaminetekort komt vaak voor bij deze patiënten.’
Complicaties bij levercirrose
De behandeling bestaat verder uit het voorkomen en behandelen van complicaties. Wees bij patiënten met levercirrose alert op signalen van de volgende vaak voorkomende complicaties:
Ascites
De verhoogde druk in de poortader in combinatie met vasodilatatie van de abdominale bloedvaten kan ertoe leiden dat vocht uit deze bloedvaten in de buikholte wordt geperst. Dit is te herkennen aan een opgezette buik. Psychologische ondersteuning is volgens Korpershoek erg belangrijk. ‘De bolle buik is ongemakkelijk voor de patiënt en levert veel vragen op vanuit de omgeving. Daarnaast zal de patiënt deze complicatie eerder accepteren als er inzicht is over het ontstaan van ascites.’
Uitleg geven over het lekken na een ascitesdrainage is een andere taak voor de verpleegkundige. ‘Het afsluiten van de drainopening met vaseline is effectief. Maar bij te veel druk vanuit de buik op de drainopening kan er vocht uit lekken. In dat geval plak je er een urostomazakje op en geef je er eentje mee aan de patiënt. Zo wordt het vocht netjes opgevangen totdat de drainopening is afgesloten.’
Ten slotte begeleid je de patiënt bij het volhouden van het natriumbeperkt en soms vochtarm dieet. Patiënten met levercirrose zijn vaak ondervoed. In veel gevallen wordt een diëtist ingeschakeld om ondervoeding aan te pakken. Bij patiënten met ascites is een natrium- en soms een vochtrestrictie aangewezen (zie ook ‘voedings- en beweegadvies).
Gastro-intestinale bloedingen
Varices door portale hypertensie kunnen bloedingen veroorzaken als de druk in de vaatwanden te hoog wordt. Deze bloedingen komen voornamelijk voor in de slokdarm, maag en zelden in de darm.4 ‘Instrueer patiënten om de kleur van hun ontlasting in de gaten te houden en direct aan de bel te trekken bij bloedbraken of zwarte ontlasting’, aldus Korpershoek.
Daarnaast speel je als verpleegkundige een rol in de preventie van bloedingen. Levercirrosepatiënten met varices krijgen doorgaans propranolol of carvedilol om de bloeddruk te verlagen. ‘Een belangrijke parameter om te screenen is de polsfrequentie’, stelt Korpershoek. ‘Deze moet 25% lager zijn dan bij de nulmeting die de arts of verpleegkundig specialist heeft gedaan bij het voorschrijven.
Als verpleegkundige speel je een rol in de preventie van bloedingen, een belangrijke parameter is de polsfrequentie
Als verpleegkundige controleer je de polsslag idealiter 2 en 4 weken na de nulmeting. Het aanpassen van de dosering propranolol, bij een te hoge of te lage polsslag, gebeurt in overleg met arts of verpleegkundig specialist.’
Trombose
Patiënten met levercirrose hebben een hoger risico op trombose van de poortader (wat ook kan leiden tot een varicesbloeding), en diepveneuze trombose. Met echografie kan trombose van de poortader worden uitgesloten. Ook krijgen patiënten met levercirrose bij een klinische opname tromboseprofylaxe.
Hepatische encefalopathie
Als de lever ammoniak niet meer goed kan omzetten in ureum stijgt het ammoniakgehalte in het bloed. Dit is een belangrijke uitlokker voor hepatische encefalopathie. De patiënt is vaak wat verward of versuft.
Beginnende encefalopathie kun je testen met behulp van
-een test waarbij de patiënt cijfers met elkaar moet verbinden (number connection test)12
-de tiendierentest (10 dieren noemen binnen 1 minuut)
-de ‘flapping tremor test’: vraag de patiënt zijn armen voor zich uit te steken met de handpalmen naar voren. Als de handen naar voor en achter ‘flappen’, kan dat een teken zijn van beginnende encefalopathie.
In principe schat je mogelijke encefalopathie in op basis van de cognitieve staat van de patiënt.
Bij twijfel kun je eventueel de arts of verpleegkundig specialist vragen de ammoniakwaarde in het bloed te laten bepalen. Deze waarde is niet bepalend voor de diagnose, maar kan helpen het vermoeden van encefalopathie te bevestigen.
Om encefalopathie te voorkomen of te stabiliseren krijgen patiënten lactulose voorgeschreven. Dit verhoogt de uitscheiding van ammoniak. Ook voeding met voldoende vezels (30-40g/dag) helpt bij de uitscheiding. Het doel is dat de patiënt minimaal 3 keer per dag ontlasting heeft.
Infecties
Patiënten met levercirrose hebben een hoger risico op infecties zoals spontane bacteriële peritonitis. Dit is met name het geval bij patiënten met ascites, waarbij bacteriën vanuit de darm zich verplaatsen naar het vocht in de buikholte en hier een infectie kunnen veroorzaken. Hoe slechter de lever functioneert, hoe groter het infectierisico.5,8 Houd daarom vooral koortsklachten en buikpijn goed in de gaten.
Kanker
Patiënten met levercirrose hebben een verhoogd risico op hepatocellulaire carcinoma. Dit type kanker is vaak lange tijd asymptomatisch. Daarom krijgen deze patiënten standaard 2 keer per jaar een echo van de lever om hierop te screenen.
Met dank aan: Sarah Bos, MDL-arts bij Treant Zorggroep in Drenthe. Zij geeft tijdens het Maag Darm Lever Congres een workshop over leverziekten (zie kader).
Literatuur
1 Saese JM. McGraw-Hill’s Naplex Review Guide (2011). Chapter 37 – Liver Cirrhosis and Complications.
2 European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182-236.
3 Cheney CP, Goldberg EM, Chopra S (2012). Cirrhosis and portal hypertension: An overview, in: Friedman, LS, Keeffe EB. (Eds.), Handbook of liver disease. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, pp. 136-149.
4 Website Maag Lever Darm Stichting. Geraadpleegd op 24 augustus 2021.
5 Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet. 2014;383(9930):1749-1761.
6 Zhou WC, Zhang QB, Qiao L. Pathogenesis of liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2014;20(23):7312-7324.
7 Moore CM, Van Thiel DH. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol. 2013;5(5):251-263.
8 Huisarts en Wetenschap, 2019. Veilig voorschrijven bij levercirrose.
9 www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl
10 Houissa F, Salem M, Debbeche R, et al. Evaluation of nutritional status in patients with liver cirrhosis. Tunis Med. 2010;88(2):76-79.
11 Campillo B, Richardet JP, Bories PN. Validation of body mass index for the diagnosis of malnutrition in patients with liver cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol. 2006;30(10):1137-1143.
12 Numbers connection test: anthc.org/wp-content/uploads/2017/05/Numbers-Connection-Test.pdf
Medicijngebruik bij levercirrose
Wordt levercirrose veroorzaakt door een van de volgende aandoeningen, dan is behandeling met medicatie mogelijk: chronische hepatitis B en C, de ziekte van Wilson, auto-immuunhepatitis en primaire biliaire cirrose.3 Gebruik en dosering van geneesmiddelen is bij patiënten met levercirrose echter wel anders dan normaal. Bij levercirrose zijn verschillende functies van de lever namelijk zo ernstig verstoord dat de farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen verandert.
Deze veranderingen uiten zich op 4 manieren: in de absorptie, de distributie, het metabolisme en de uitscheiding van geneesmiddelen.9 De dosering van sommige medicijnen wordt daarom aangepast. Andere medicatie moet zelfs helemaal worden vermeden. Bijvoorbeeld NSAID’s: omdat de leverdoorbloeding is veranderd, zijn patiënten met levercirrose erg gevoelig voor de renale bijwerkingen hiervan.
Ook hebben deze patiënten een hoger risico op interne bloedingen, en moet gebruik van anticoagulantia zoveel mogelijk vermeden worden. Volgens Korpershoek heerst onder artsen en verpleegkundigen nog altijd het idee dat paracetamol schadelijk zou zijn voor de lever. ‘Maar de meeste patiënten met levercirrose kunnen 2-3 keer per dag 1mg paracetamol prima verdragen.’ Meer informatie over medicatie bij levercirrose vind je op de website www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl, maar overleg bij twijfel altijd met de arts of verpleegkundig specialist.
Screenen op ondervoeding
Vanwege ascitesvocht en diureticagebruik kun je de bekende screeningsinstrumenten zoals SNAQ niet gebruiken. Je kunt screenen op ondervoeding door de BMI te berekenen aan de hand van het drooggewicht (gewicht zonder het overtollige vocht). Dit is het gewicht verminderd met 2,2 kg voor lichte ascites, 6 kg voor matige ascites en 13 kg voor ernstige ascites.
De BMI wordt beoordeeld met de beoordeling van Campillo, een gevalideerd instrument bij patiënten met ascites.11 We spreken van ondervoeding bij BMI <22 bij leverpatiënt zonder ascites, BMI <23 bij lichte ascites en BMI <25 bij ernstige ascites. Verwijs bij ondervoeding door naar arts of diëtist.
Classificatie ernst van levercirrose
De classificatie van Child-Turcotte-Pugh (CTP) deelt de ernst van levercirrose in 3 klassen in op basis van 5 kenmerken, zie tabel hieronder. Patiënten in klasse A hebben een éénjaarsoverleving van 100%, terwijl de éénjaarsoverleving in klasse B en C is gedaald naar 81% en 45%.8
| Kenmerk | 1 punt | 2 punten | 3 punten |
| Ascites | Niet aanwezig | Matig, goed te behandelen | Ernstig, slecht te behandelen |
| Encefalopathie (West Haven-klasse) | Niet aanwezig | 1-2 | 3-4 |
| Bilirubine (µmol/L) | <34 | 34-51 | >51 |
| Albumine (g/L) | >35 | 28-35 | <28 |
| INR | <1,7 | 1,7-2,3 | >2,3 |
Klasse A: 5-6 punten
Klasse B: 7-9 punten
Klasse C: 10-15 punten
Mogelijke verpleegkundige diagnoses bij levercirrose
Ineffectief gezondheidsonderhoudsgedrag t.g.v. kennistekort over de relatie met leefstijl gewoonten en het ziekteproces.
NANDA 00292; Snomed CT 414487007; Kernset N/A*; ICNP 10000918; OMAHA N/A*
Defensieve coping t.g.v. het onvermogen om verantwoordelijkheid te nemen om het middelenmisbruik te stoppen.
NANDA 00071; Snomed CT 129882008; Kernset N/A*; ICNP N/A*; OMAHA N/A*
Voedingstekort t.g.v. functieverlies van de lever, verminderde eetlust, misselijkheid, braken.
NANDA 00002; Snomed CT 88202002; Kernset 248325000; ICNP 10025519; OMAHA 35
Verminderd activiteitsvermogen t.g.v. vermoeidheid, ondervoeding, lichamelijke deconditionering.
NANDA 00298; Snomed CT 77427003; Kernset N/A*; ICNP 10000431; OMAHA 37
Chronische verwardheid t.g.v. chronische organisch aandoeningen met verhoogde ammoniakspiegels, middelenmisbruik.
NANDA 00129; Snomed CT 130988005; Kernset N/A*; ICNP 10000522; OMAHA N/A*
Chronische pijn t.g.v. vergroting van de lever.
NANDA 00133; Snomed CT 82423001; Kernset 82423001; ICNP 10000546; OMAHA 24
Risico op bloeding t.g.v. stollingsstoornis, portale hypertensie.
NANDA 00206; Snomed CT N/A*; Kernset N/A*; ICNP N/A*; OMAHA N/A*
Risico op infectie t.g.v. verstoorde functie van lever, ondervoeding.
NANDA 00047; Snomed CT 78648007; Kernset 78648007; ICNP 10015133; OMAHA N/A*
* N/A = term is niet aanwezig
Bekijk het volledige overzicht van verpleegkundige diagnoses bij levercirrose in de digitale Nanda NIC NOC-tool.
Toets je kennis
Zoek je verdieping in je vak, doe dan mee aan de Nursing Challenge: online kennistoetsen over 2 vakinhoudelijke artikelen
-
Iedere maand verschijnen in Nursing magazine en op Nursing.nl 2 artikelen waaraan een kennistoets is verbonden.
-
Het artikel over een verpleegkundig onderwerp is goed voor 2 accreditatiepunten, het medicijnartikel voor 1 punt. Per jaar kun je dus 33 accreditatiepunten halen (Nursing verschijnt 11 keer per jaar)
-
Alle toetsen staan online op www.nursing.nl/challenge
Win leuke prijzen!
-
Per maand wordt onder alle deelnemers een goodiebag verloot. De winnaars worden elke maand online bekendgemaakt.
-
Aan het eind van het jaar winnen de 3 beste deelnemers mooie prijzen
Voorbeeldvraag levercirrose
Mevrouw C is al jaren bekend met alcoholisme en komt bij de huisarts met vermoeidheid en gewichtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek voelt de huisarts een vergrote lever. Waardoor kan de lever in een vroeg stadium van levercirrose groter worden?
A Door de hoge druk in de poortader
B Door verstoorde leverfunctie
C Door vasodilatatie in milt en lever
D Door het delen van gezonde levercellen
De toets bij dit artikel is niet meer beschikbaar. Eerder behaalde accreditatiepunten blijven gewoon geldig.
De toetsen zijn ook beschikbaar via de Nursing Challenge app.