Nursing Challenge: metformine

Metformine is een bloedglucoseverlagend middel voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. De toets bij dit artikel is goed voor 1 accreditatiepunt.

Metformine vermindert de gluconeogenese in de lever, stimuleert de perifere opname en verbranding van glucose en stimuleert de glycolyse. Het middel verbetert gevoeligheid voor insuline. Metformine verlaagt het HbA1c met ongeveer 1%.¹

Een belangrijk voordeel van metformine ten opzichte van andere bloedglucoseverlagende middelen is dat het de insulinesecretie niet stimuleert. Daardoor kan het geen hypoglykemie veroorzaken en leidt metformine ook niet tot gewichtstoename.⁵

1 Waar wordt metformine voor gebruikt?

Metformine is het middel van eerste keuze bij diabetes mellitus type 2. Het kan als monotherapie worden gebruikt, of in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen.^1,2 Het middel is geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2, vooral bij overgewicht, als met een dieet en lichaamsbeweging alleen onvoldoende resultaat wordt behaald.

2 Wat is de dosering?

De gebruikelijke startdosering bij diabetes mellitus is 1 dd 500 mg of 850 mg. Op geleide van de bloedglucosespiegel kan metformine na 10 tot 15 dagen worden opgehoogd naar maximaal 3 dd 1000 mg. De dosering in combinatie met insuline is 2-3 dd 500-850 mg. Driemaal daags doseren heeft geen voordelen boven een tweemaal daagse dosering. Door metformine langzaam op te bouwen is de kans op bijwerkingen zoals maagdarmstoornissen kleiner.¹

Metformine wordt onveranderd door de nieren uitgescheiden. Bij een verminderde nierfunctie treedt stapeling in het lichaam op, daarom wordt bij een afgenomen nierfunctie de dosering verlaagd.

Het innemen van een eenmaal daagse dosering voor het slapengaan heeft een beter effect op de nuchtere glucose. Maar omdat innemen bij de maaltijd de kans op bijwerkingen vermindert, wordt toch geadviseerd metformine overdag, tijdens een maaltijd, in te nemen.^1,4

3 Wanneer mag metformine niet worden gebruikt?

Metformine is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor het middel, bij acute aandoeningen met risico op verandering van de nierfunctie en alcoholisme. Alcohol kan namelijk het effect van metformine op het lactaatmetabolisme vergroten.¹

Metformine mag niet worden gebruikt bij een ernstige leverfunctiestoornis of een slechte voedingstoestand. Ook dan is het risico op lactaatacidose groter.⁴

Metformine mag, net als andere orale bloedglucoseverlagende middelen, niet worden gebruikt bij diabetes mellitus type 1.¹

4 Welke interacties heeft metformine?

De bloedspiegel van metformine neemt toe bij gelijktijdig gebruik van bictegravir, cobicistat, daclatasvir, dolutegravir en vandetanib. Ook bij gelijktijdig gebruik van rifampicine, trimethoprim en isavuconazol kan de concentratie metformine stijgen. De concentratie kan juist dalen bij gebruik van verapamil, crizotinib en olaparib.¹

Metformine kan het effect van acenocoumarol en fenprocoumon verminderen. Daarom zal de apotheek bij starten met metformine de trombosedienst op de hoogte stellen.¹

Corticosteroïden en sympathicomimetica kunnen de bloedglucoseverlagende werking van metformine verminderen. Deze middelen hebben een bloedglucoseverhogende werking.^1,2 ACE-remmers kunnen de bloedglucoseverlagende werking van metformine versterken.¹

Diuretica kunnen de kans op lactaatacidose vergroten, net als NSAID’s, ACE-remmers, AT-II-antagonisten. Deze middelen kunnen de nierfunctie kunnen verminderen. Bij gelijktijdig gebruik zal de arts de nierfunctie extra controleren.^1,2

5 Wat zijn de bijwerkingen van metformine?

Meer dan 10% van de gebruikers krijgt last van maagdarmklachten, zoals misselijkheid en diarree. Dit komt vooral voor aan het begin van de behandeling. Langzaam opbouwen van het gebruik en innemen met voedsel verkleint de kans op deze bijwerkingen.¹ Bij driekwart van de patiënten verdwijnen maagdarmklachten vanzelf tijdens het voortzetten van de behandeling.⁶

Door metformine langzaam op te bouwen is de kans op bijwerkingen zoals maagdarmstoornissen kleiner

Ongeveer 1-10% van de gebruikers krijgt last van smaakstoornissen, vaak een metaalsmaak.¹ Soms verdwijnen de smaakstoornissen niet tijdens voortgezette behandeling. Neem dan contact op met de arts. De smaakstoornissen verdwijnen wel na stoppen met metformine.³

Lactaatacidose is een zeldzame, levensbedreigende bijwerking van metformine. Het komt voor bij accumulatie van metformine in het lichaam. Symptomen van lactaatacidose zijn een snelle ademhaling, misselijkheid en braken, buikpijn en hypothermie, gevolgd door coma. Neem bij deze verschijnselen onmiddellijk contact op met een arts.^1,3 De kans op lactaatacidose is groter bij slecht ingestelde diabetes, langdurig vasten, een verminderde nier- of leverfunctie en overmatig alcoholgebruik. Het risico op lactaatacidose neemt ook toe door factoren die de lactaatproductie verhogen of de afbraak remmen. Zoals hypotensie, dehydratie, ischemie, sepsis en leverfalen.⁵

Soms gaat de patiënt wazig zien, maar dit komt door de daling van de bloedglucosespiegel en verdwijnt vanzelf

Ook een chirurgische ingreep verhoogt de kans op lactaatacidose. Metformine kan zonder problemen een paar dagen worden gestopt. Daarom wordt metformine meestal 48 uur voor een ingreep gestopt en pas twee dagen na de ingreep weer hervat.¹ De arts zal tijdelijk stoppen van metformine ook overwegen bij verslechtering van de nierfunctie, een ernstige infectie, shock of hypotensie en ernstig braken of diarree.⁵

In zeldzame gevallen leidt metformine tot huidreacties en afwijkende leverfunctiewaarden. Dit laatste is te merken aan een gevoelige opgezwollen buik en gele verkleuring van het oogwit. Waarschuw dan een arts.³

Metformine kan de opname van vitamine B12 in het lichaam verminderen. Bij langdurig gebruik kan dit leiden tot een tekort aan vitamine B12.¹
Metformine veroorzaakt zelf geen hypoglykemie, maar kan wel het herstel uit een hypoglykemie vertragen.¹

Soms gaat de patiënt wazig zien, maar dit komt door de daling van de bloedglucosespiegel en verdwijnt vanzelf tijdens voortgezette behandeling.³

 Dit artikel is op feitelijke onjuistheden gecheckt door apothekers Florence Van kerckhoven en Joke Opsommer van de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, en apotheker Annemieke Horikx van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).
(Nursing maakt gebruik van de informatie van de Kennisbank KNMP. Deze bevat de meest recente medicatie-informatie. Mogelijk komt deze niet overeen met het advies van het Farmacotherapeutisch Kompas (FK). Het FK neemt echter vooral bijsluiterteksten over, en die worden niet meteen aangepast.)

 Geraadpleegde literatuur

1. KNMP Kennisbank via https://kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd februari 2019.
2. Farmacotherapeutisch Kompas via www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd februari 2019.
3. apotheek.nl, geraadpleegd februari 2019.
4. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (actualisering juli 2018).
5. Metformine-geassocieerde lactaatacidose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1823.
6. Bijwerkingen metformine verdwijnen meestal spontaan. Pharm Weekbl 4 september 2015;150-36.
7. Koeck PH, Bastiaens K, Benhalima K, et al. (2015) Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Diabetes mellitis type 2. Pag 28-31. Antwerpen, Domus Medica.