Nursing Challenge: simvastatine

Simvastatine (Zocor®) is een cholesterolsyntheseremmer. Het verlaagt de cholesterolconcentratie in het bloed. Een overzicht van indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen.

tekst artikel: Linda de Graaf
illustratie: Bernet Ragetli
toets: Anna-Marie Mollink

1 Hoe werkt simvastatine?

Simvastatine remt het enzym HMG-CoA-reductase in de lever. Dit enzym heeft een essentiële rol bij de aanmaak van cholesterol. Het gebruik van simvastatine leidt tot een verminderde aanmaak van cholesterol. Door deze afname stijgt het aantal LDL-receptoren in de lever en wordt meer LDL vanuit de bloedbaan opgenomen.^1,2

Een verhoogde cholesterolconcentratie, met name een verhoogd LDL, is een risicofactor voor het ontstaan van atherosclerose. Atherosclerose is een belangrijke oorzaak van hart- en vaatziekten.^1,2 Simvastatine en andere cholesterolsyntheseremmers verminderen het risico op hart- en vaatziekten (HVZ). Elke mmol/l daling van het LDL leidt tot een afname van 20% van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ. ³

2 Waar wordt het voor gebruikt?

Simvastatine wordt gebruikt bij de behandeling van bepaalde vormen van primaire hypercholesterolemie. Daarnaast wordt het ingezet bij de preventie van hart- en vaatziekten (cardiovasculair risicomanagement, CVRM). Naast verlaging van het LDL door een cholesterolverlager bestaat CVRM ook uit het behandelen van andere risicofactoren, zoals hypertensie en diabetes. Daarnaast zal de arts leefstijladviezen geven, zoals stoppen met roken, gezond eten en lichaamsbeweging.^1,3 Voor cholesterolverlaging bij CVRM heeft in Nederland simvastatine de voorkeur vanwege de gunstige balans tussen (kosten)effectiviteit en bijwerkingen.³ In België gaat de voorkeur uit naar simvastatine of pravastatine.⁴

3 Wat is de dosering?

Bij hypercholesterolemie is de startdosering, afhankelijk van de uitgangswaarde van het LDL, aanvankelijk 10-40mg. Deze kan zo nodig worden verhoogd naar 80mg, al wordt deze dosering afgeraden vanwege de grotere kans op bijwerkingen.^1,3,5 Bij CVRM is de startdosering meestal 1dd 40mg.³ De werking treedt pas in na vier tot zes weken. Daarom zal de arts de dosis aanpassen met intervallen van tenminste vier weken.

Elke mmol/l daling van het LDL-cholesterol verlaagt het relatieve risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten met 20%

De streefwaarden voor het LDL-gehalte verschillen per richtlijn. Volgens de standaard van de Nederlandse huisartsen is die streefwaarde ≤ 2,5 mmol/l. De richtlijn waar de cardiologen zich aan houden – van de European Society of Cardiology (ESC) – adviseert een streefwaarde van < 3,0 mmol/l voor patiënten met een laag of matig risico op hart- en vaatziekten, < 2,5 mmol/l voor patiënten met een hoog risico en < 1,8 mmol/l voor patiënten met een zeer hoog risico.⁵

Als met 1dd 40mg simvastatine <2,5 of 3,0 mmol/l niet wordt gehaald, zal de arts waarschijnlijk overstappen naar 1dd 20-40mg atorvastatine of 1dd 10-20 mg rosuvastatine.

4 Moet simvastatine ’s avonds worden ingenomen?

Ja. De activiteit van het HMG-CoA-reductase is rond middernacht het hoogst. Simvastatine is dan dus het meest effectief. Dit advies geldt ook voor fluvasatine en pravastatine. Atorvastatine en rosuvastatine werken langer en hoeven niet ’s avonds te worden ingenomen.¹

5 Is behandeling met simvastatine op hoge leeftijd nog zinvol?

Cholesterolsyntheseremmers zijn bij oudere personen even effectief als bij jongere personen. Om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor medicamenteuze behandeling bij CVRM (cardiovasculair risicomanagement) maakt de arts een risicoschatting van de kans op hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. De prognose verbetert echter al één tot twee jaar na start. Levensverwachting is dus een belangrijker gegeven dan de leeftijd. Bij een heel beperkte levensverwachting is de winst van behandeling met een cholesterolsyntheseremmer gering. ^1,3

Spierklachten zijn bekende bijwerkingen van cholesterolsyntheseremmers, en een belangrijke oorzaak van therapieontrouw

6 Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?

Spierklachten zijn bekende bijwerkingen van simvastatine en van andere cholesterolsyntheseremmers, en een belangrijke oorzaak van therapieontrouw. De klachten kunnen zich uiten als spier- of gewrichtspijn, spierkramp, spierstijfheid, maar ook myopathie met stijging van de CK-waarden en soms zelfs rabdomyolyse. Rabdomyolyse is ernstige myopathie met spierafbraak.

De kans op spierklachten is groter bij hogere doseringen. De bijwerkingen treden vaak al na vier tot zes weken op, maar soms ook pas na maanden of jaren. Als de klachten ernstig zijn, dan zal de arts de dosering verlagen of het statine stoppen. Als de klachten verdwenen zijn, kan de patiënt de cholesterolsyntheseremmer in de laagst effectieve dosering weer gaan gebruiken, of overstappen naar een ander middel (fluvastatine, pravastatine of rosuvastatine). De kans dat het andere middel geen spierklachten geeft, is 40-90%.^1,2

Ook stijging van de leverenzymen is een bekende bijwerking van simvastatine en andere cholesterolsyntheseremmers. De stijging is meestal gering en gaat vanzelf over. Bij stijging tot meer dan drie keer de normaalwaarde moet de patiënt stoppen met het statine. In zeldzame gevallen kan namelijk hepatitis of leverfalen voorkomen. Als de waarden van de leverenzymen zijn genormaliseerd, kan de patiënt het gebruik in een lagere dosering hervatten of overstappen naar een andere cholesterolsyntheseremmer.¹

Verder komen maagdarmstoornissen voor, hoofdpijn en (bij minder dan 1 op de 100 patiënten) slapeloosheid of duizeligheid. Ook kunnen overgevoeligheidsreacties voor simvastatine ontstaan, zoals urticaria of angio-oedeem.¹

7 Wat zijn de belangrijkste interacties?

Simvastatine wordt afgebroken door het leverenzym cytochroom P450 3A4. De concentratie van simvastatine daalt bij gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-inductoren, zoals carbamazepine, fenytoïne, rifampicine en Sintjans-kruid. Pravastatine of rosuvastatine zijn dan een alternatief.¹

De concentratie simvastatine neemt toe bij gelijktijdig gebruik van krachtige CYP3A4-remmers zoals claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol en voriconazol. De kans op spierschade is dan hoger, net als bij gelijktijdig gebruik van amiodaron, ciclosporine, colchicine, danazol, diltiazem, fluconazol, gemfibrozil, HCV-middelen, HIV-proteaseremmers, ticagrelor en verapamil.¹

8 Wanneer mag het niet worden gebruikt?

Patiënten met een overgevoeligheid voor statines, een spierziekte of bepaalde leveraandoeningen mogen geen cholesterolsyntheseremmers gebruiken. Wees voorzichtig bij predispositie voor rabdomyolyse, zoals nierinsufficiëntie of hypothyreoïdie.^1,2

9 Is rode gistrijst een alternatief voor simvastatine?

Steeds meer mensen gebruiken rode gistrijst als alternatief voor simvastatine of een andere cholesterolsyntheseremmer. De actieve stof in rode gistrijst is monacoline K. De chemische structuur van monacoline K komt overeen met die van lovastatine. Lovastatine (Mevacor®) was de eerste cholesterolsyntheseremmer die op de markt kwam, maar is nu in België en Nederland niet meer beschikbaar.

Het effect van lovastatine op het LDL is beperkt. 1dd 10mg lovastatine is vergelijkbaar met 1dd 10mg simvastatine. Tussen rode gistrijst en simvastatine bestaat weinig tot geen verschil in bijwerkingen. Rode gistrijst lijkt net zo (on)veilig als andere cholesterolsyntheseremmers wat betreft het risico op spier- of leverschade. Monacoline K heeft waarschijnlijk dezelfde interacties als simvastatine. De chemische structuur is namelijk bijna identiek.⁶

Het gehalte monacoline K kan per product verschillen. Voor een goede werking moet het 10 mg monacoline K bevatten. De hoeveelheid citrinine, een toxische stof gemaakt door de schimmel in rode gistrijst, moet zo laag mogelijk zijn. Vraag de apotheek om bij een patiënt die rode gistrijst gebruikt, simvastatine 10 mg in het dossier te zetten. De apotheker kan dan letten op ongewenste interacties met andere geneesmiddelen.⁴  (Vrij verkrijgbare) supplementen met rode gistrijst mogen niet gecombineerd worden met een cholesterolsyntheseremmer.⁷

Geraadpleegde literatuur

1. https://kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd juni 2018.
2. Farmacotherapeutisch Kompas via www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd juni 2018.
3. NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement (2012), via www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement#idp3718496, geraadpleegd juni 2018.
4. www.etaamb.be/nl/document_n2010022361.html, geraadpleegd juni 2018.
5. Guideline for the management of dyslipidaemias van de European Society of Cardiology, via www.cardio.se/sites/default/files/ESC-EAS%20Guidelines%20for%20the%20management%20of%20dyslipidaemias.pdf, geraadpleegd juni 2018.
6. Rode gistrijst: statine in schaapskleren. Pharmaceutisch Weekblad 2017:27/28, via www.pw.nl//achtergrond/2017/rode-gistrijst-statine-in-schaapskleren
7. www.bfci.be, Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, geraadpleegd juli 2018.