Nursing Challenge: tramadol

Tramadol is geregistreerd voor de behandeling van matige tot hevige acute en chronische pijn. Na orale of rectale toediening begint de werking na een uur. De werking houdt 6-8 uur aan.

1 Welke plaats heeft tramadol in de pijnbestrijding?

Zowel bij acute en bij chronische pijn is paracetamol voor patiënten van alle leeftijden de pijnstiller van eerste keuze. Met paracetamol is veel ervaring opgedaan, en het heeft het breedste veiligheidsprofiel. Dit is vooral voor ouderen van belang, omdat zij gevoeliger zijn voor bijwerkingen van andere pijnstillers.²

Bij onvoldoende effect van paracetamol is de volgende stap op de internationaal gehanteerde pijnladder van de WHO (zie kader) een NSAID, eventueel samen met paracetamol. Daarna volgt tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID.² De vierde stap is een sterkwerkend opioïd, zoals morfine of fentanylpleisters.^2,3

Het gebruik van tramadol is echter beperkt door de frequent optredende bijwerkingen. Daarom is het in de praktijk in het algemeen gebruikelijk om bij patiënten met heftige pijn, of pijn bij kanker, deze stap over te slaan.²

2 Hoe wordt tramadol gedoseerd?

Volwassenen en kinderen vanaf 14 jaar krijgen meestal 3-4 keer per dag 50-100 mg, oraal of rectaal.¹ De dosering kan, indien nodig, elke drie tot vijf dagen worden verhoogd tot maximaal 400 mg per dag.² Bij kwetsbare ouderen wordt tramadol langzaam opgebouwd van 1-4 dd 10-25 mg tot maximaal 100 mg per dag. Gebruik voor het opbouwen druppels met tramadol. De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel.^1,3

Bij leverfunctiestoornissen wordt tramadol 2 dd gedoseerd. De dosering wordt dan langzaam opgebouwd van 25-50 mg elke 12 uur tot maximaal 100 mg elke 12 uur.¹ Bij een MDRD (formule die het creatinegehalte in het bloed uitdrukt) tussen 10-30 ml/min zal de arts het doseerinterval verlengen op geleide van het effect en de bijwerkingen.¹

Als de patiënt een goede pijnstilling ervaart van tramadol, kan de arts een preparaat met gereguleerde afgifte voorschrijven, bijvoorbeeld capsules (tweemaal daags in te nemen).²

3 Welke toedieningsvorm is geschikt voor patiënten met slikstoornissen?

Een patiënt met een slikstoornis kan de druppelvloeistof gebruiken. Geef deze op een lepel met vloeistof of suiker. In Nederland zijn ook bruistabletten en zetpillen beschikbaar. Los de bruistabletten op in water.² Een andere mogelijkheid is de retardcapsules tramadol openmaken, zodat de patiënt de inhoud zonder kauwen en met voldoende vloeistof kan doorslikken.³ Dit mag niet met alle retardtabletten. Op www.pletmedicatie.be is te vinden welke medicatie hiervoor in aanmerking komt. Of overleg met de apotheker.

4 Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?

Langzaam opbouwen van de dosering tramadol vermindert de kans op bijwerkingen. Eén op de vijf gebruikers ondervindt bijwerkingen van tramadol.² De meest voorkomende zijn duizeligheid, misselijkheid, slaperigheid, obstipatie, hoofdpijn, droge mond en zweten.¹ Misselijkheid verdwijnt meestal binnen een paar dagen.⁴ Tramadol veroorzaakt minder vaak obstipatie dan andere opioïden. Wees toch alert en vraag bij obstipatie direct een laxans aan de arts of apotheker.^2,4

Sommige patiënten krijgen orthostatische hypotensie.¹ Dit kan zich uiten in duizeligheid, vooral bij opstaan uit bed of uit een stoel. Orthostase gaat meestal na een paar dagen over.⁴

Jeuk en huiduitslag kunnen wijzen op een overgevoeligheidsreactie. Neem dan contact op met de arts.^1,4 Een gezwollen tong of lippen of benauwdheid kunnen ook het gevolg zijn van overgevoeligheid voor tramadol. Blaren op slijmvliezen, lippen of geslachtsdelen kunnen wijzen op een ernstige huidreactie. Geef dan geen tramadol meer en waarschuw direct een arts.⁴

Gebruik van tramadol geeft zelden psychische bijwerkingen zoals verwardheid, angst of stemmingsveranderingen. Raadpleeg een arts als de patiënt hier veel last van heeft.⁴ Oudere patiënten zijn hier gevoeliger voor.²

Zelden leidt tramadol tot urineretentie, in die gevallen komt het vooral voor bij patiënten die al moeilijk kunnen plassen door een vergrote prostaat. Waarschuw in deze gevallen een arts. Deze kan een andere pijnstiller voorschrijven.^1,4

Vooral bij hogere doseringen of in combinatie met andere middelen die de prikkeldrempel kunnen verlagen, kan tramadol een insult uitlokken.⁴

5 Mag een patiënt autorijden bij gebruik van tramadol?

Tramadol heeft een ernstige negatieve invloed op de rijvaardigheid. De patiënt mag de eerste twee weken niet rijden.^1,4 Pas na twee weken stabiel en dagelijks gebruik is dat weer toegestaan, als hij geen last heeft van sufheid, slaperigheid of duizeligheid.^2,4

Tramadol heeft een negatieve invloed op de rijvaardigheid; de patiënt mag de eerste twee weken niet rijden

Autorijden mag niet als de patiënt ook andere geneesmiddelen gebruikt die de rijvaardigheid verminderen. In Nederland hebben deze medicijnen vaak een gele sticker op het etiket. Dit advies geldt ook voor andere risicovolle activiteiten, zoals het beklimmen van een ladder of het bewaken van een proces op het werk.⁴

6 Wanneer mag tramadol niet worden gebruikt?

Patiënten met een lang QT-intervalsyndroom of met epilepsie mogen tramadol niet gebruiken; tramadol kan het QT-interval verlengen en een insult uitlokken. Gebruik tramadol bij patiënten met levercirrose alleen met voorzichtigheid.¹ Tramadol wordt dan minder goed afgebroken, wat de kans op bijwerkingen verhoogt. Mensen met het Brugada-syndroom, een erfelijke hartaandoening, hebben bij gebruik van tramadol een grotere kans op hartritmestoornissen. Zij kunnen beter overstappen op een andere pijnstiller.⁴

7 Wat zijn de belangrijkste interacties?

Gebruik van tramadol tegelijkertijd met onder andere duloxetine, SSRI’s, venlafaxine of vortioxetine (niet in België) geeft een klein risico op de ernstige bijwerking serotoninesyndroom.^1,2,4 Als de arts de combinatie voorschrijft, let dan op trillen, bewegingsdrang, verwardheid, koorts, een versnelde hartslag en verminderd bewustzijn. Deze verschijnselen kunnen wijzen op een serotoninesyndroom. Raadpleeg bij twijfel altijd de arts.⁴

Ook bij combinatie met een MAO-remmer, zoals tranylcypromine (niet in België), fenelzine en selegiline, neemt het risico op het serotoninesyndroom toe. De patiënt mag pas twee weken na het stoppen met een MAO-remmer starten met tramadol.³ 

Gelijktijdig gebruik van tramadol met alcohol, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa kan bijwerkingen als sufheid en slaperigheid verergeren.¹ Sommige patiënten krijgen naltrexon tegen alcoholverslaving. Bij hen is tramadol minder goed werkzaam. Als naltrexon wordt toegevoegd aan tramadol kunnen ontwenningsverschijnselen optreden.⁴

8 Kun je zomaar stoppen met tramadol?

Als iemand kortdurend (één à twee weken, afhankelijk van dosering en frequentie) tramadol heeft gebruikt, dan kan hij in één keer stoppen. Stoppen na langdurig gebruik van tramadol leidt soms tot afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen. Langzaam afbouwen is dan beter. Overleg hierover met de arts of apotheker.^2,3,4 Ontwenningsverschijnselen kunnen onder andere zijn nervositeit, slapeloosheid, diarree, hartkloppingen, koorts, rillen en zweten. Neem dan contact op met de arts.⁴ Vanwege de kans op afhankelijkheid kan tramadol beter niet aan verslavingsgevoelige patiënten worden voorgeschreven.³

9 Wanneer wordt de combinatie tramadol met paracetamol voorgeschreven?

Tabletten met tramadol en paracetamol (Zaldiar®) worden regelmatig gebruikt.²

De werkzaamheid van een combinatiepreparaat met tramadol is niet vergeleken met de afzonderlijke bestanddelen. Bovendien kan de dosering bij vaste combinaties niet worden afgestemd op de behoefte van de individuele patiënt. Daarom wordt het gebruik van tabletten met een combinatie van tramadol en paracetamol afgeraden.²

Geraadpleegde literatuur

1. https://kennisbank.knmp.nl/, geraadpleegd augustus 2018.
2. NHG-standaard Pijn, via www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-pijn, geraadpleegd augustus 2018.
3. Farmacotherapeutisch Kompas via www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd augustus 2018.
4. www.apotheek.nl, geraadpleegd augustus 2018.